双胎贫血-多血质序列症1 例并文献复习＊

于江燕，雷晓真

（1.江西省妇幼保健院产科，南昌330006）

单绒毛膜双胎 （monochorinic twin，MC Twin）由于胎盘内血管交通支的存在可导致以双胎羊水过少－羊水过多序列症 （twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS） 为典型临床表现的单绒毛膜双胎特有并发症－ 双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome，TTTS）。 2007 年 国 外 学 者Lopriore 首先提出了双胎贫血－多血质序列症（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS） 这一诊断[1]，双胎贫血－多血质序列症以两胎儿巨大的血红蛋白差异而不伴有“TOPS”为典型临床表现的特殊类型的慢性胎儿－胎儿间输血。 其自然发病率2%～5%， 继发于TTTS 胎儿镜激光血管凝固术治疗后约3%-16%[2-5]。 目前，国内对双胎贫血－多血质序列症的报道较少。 本文将2018 年6 月26 日我院收治的1 例TAPS 患者入院后的治疗报告如下。

1 病例报告

患者，女，24 岁，因停经35+1 周，双胎，一胎NST4 分于2018 年6 月26 日入我院,既往健康，无特殊孕产史,自诉平素月经规律,末次月经为2017年10 月23 日，据早期B 超提示为单绒双羊，孕期产检无异常，6 月26 日再次就诊我院门诊产检，NST 提示胎儿一/二：9/4 分， 不伴腹痛及阴道出血流液，门诊拟“孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，双胎妊娠（单绒双羊），胎儿二宫内窘迫?”收入院。 入院查体：子宫轮廓清晰，宫缩：无，子宫张力不大，无压痛，宫高38cm，腹围109cm，胎方位LOA/LScP，胎心140/145 次/min，先露头，入盆，骨盆外测量；未及明显异常，宫颈：长1cm，质地：软，中位，宫口：未开，水囊：未及，羊水：未见，先露：头，棘上：3cm；浮肿（+），辅助检查：复查监护：胎儿一NST：基线130bpm，基线变异狭窄性，反应型，9 分，胎儿二：基线140bpm，基线变异平直性，无反应型，4 分，6月17 日我院产检B 超提示胎位：胎儿1LOA/胎儿2LScP，BPD：83mm/79mm， 腹围293mm/287mm，羊水最大深度39mm/48mm，胎盘厚度31mm，LOA 胎儿彩色多普勒血流参数： 脐动脉S/D2.07，PSV20cm/s，RI0.52，PI0.78 因胎头受压关系,大脑中动脉无法探及，LScP 胎儿彩色多普勒血流参数：脐动脉S/D2.68，PSV44cm/s，RI0.63，PI0.94，大脑中动脉PSV29cm/s，RI0.69，PI1.15。入院后急查B 超：胎位： 胎儿1ROA/胎儿2LScA，BPD：82mm/78mm，羊水最大深度43mm/44mm，胎盘厚度32mm，LOA 胎儿彩色多普勒血流参数： 脐动脉S/D2.6，RI0.61，PI0.97 大 脑 中 动 脉 PSV30cm/s，RI0.64，PI1.09，LScP 胎儿彩色多普勒血流参数： 脐动脉S/D2.5，PSV44cm/s，RI0.60，PI0.89， 大脑中动脉PSV76cm/s，RI0.76，PI1.38。 初步诊断： 孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，双胎妊娠（单绒双羊），TAPS?胎儿二宫内窘迫?诊断明确，未临产，需立即行剖宫产，并迅速完善相关检查，送人手术室，术前听胎心音140/150 次/min。手术经过：14:26 以LOA 位娩出一大男婴，体重2.25kg，阿氏评分9-9 分，脐带真结伴脐带水肿，胎儿皮肤颜色潮红，15:02 以LScP 位娩出一小男婴，体重2.20kg，阿氏评分8-9 分，脐带无绕颈，脐带水肿，胎儿皮肤颜色苍白。两胎儿肤色差异明显（当天未能及时拍照，图1 为产后18d 两胎儿照片）。 胎盘附着于子宫后壁，胎盘胎膜人工剥离，胎盘颜色分界明显，肉眼未见明显交通血管（见图2）。术后诊断：孕35+1 周，G1P2，LOA/LScP，双胎妊娠（单绒双羊），胎儿二宫内窘迫，TAPS，胎儿一脐带真结伴脐带水肿，胎儿二脐带水肿。 新生儿因早产均入我院新生儿科，大男婴入科后急抽血查血常规（6 月26 日）：红细胞6.69×1012/L，HGB：259g/L，网织红细胞百分数0.051， 血气结果：pH7.1，PO240mmhg，PCO259.2mmhg，HCO3-18.4， 提示呼吸衰竭，并给予对症处理，6 月27 日因黄疸高，血液粘滞转NICU 以换血治疗及相关对症治疗，7 月4日出院。 小男婴入科后急抽血查血常规 （6 月26日）：红细胞2.04×1012/L，HGB86g/L，网织红细胞百分数0.163， 因贫血及低氧血症当天即予输血治疗，及相关对症治疗，7 月6 日出院。

2 讨论

2.1 发病机制 绒毛膜板层面的胎盘间吻合血管是单绒毛膜双胎胎盘的特征性表现,几乎所有单绒毛膜双胎胎盘之间都存在血管吻合支,不同类型的血管吻合可导致单绒毛膜双胎各种严重影响预后结局的并发症的发生，如TTTS、TAPS。 TAPS 作为一种典型的不伴有TOPS 的特殊类型慢性胎儿间输血疾病， 其发病的主要机制是由于胎盘表面存在微小 （＜1mm） 动脉－静脉吻合支而同时缺乏动脉－动脉吻合支，而动脉－动脉吻合支在TAPS 发病中起保护作用[6]。 Lopriore 等在研究2 例TTTS 经FLP 治疗后转为TAPS 的患者，计算出胎盘表面存在的微小动脉－静脉吻合支中的血流速度为5-15ml/24h[7,8]。

在继发型TAPS 病例中，原来的供血胎往往演变成受血胎； 反之， 原来的受血胎则演变为供血胎。 而对于这种继发于TTTS 行胎儿镜激光手术后的导致TAPS 的发病机制，目前尚不清楚，多数学者认为是由于原来的受血胎儿在手术过程中向供血胎发生大量反向的血液灌注， 或者是残存的微小受血－供血胎单向动静脉吻合支所致[9]。

2.2 临床表现和诊断 TAPS 临床表现存在多样性，病例轻者可仅表现MCA-PSV 的变化，病情重者可发生胎儿死亡或肢体栓塞坏疽等严重并发症。目前对TAPS 的产前评估主要依靠超声监测两胎儿的脐动脉和大脑中动脉等血流频谱多普勒参数作为重要的评估指标。 当胎儿发生贫血时，胎儿血管内红细胞减少血液黏度降低，血流速度加快；且由于胎儿贫血缺氧而导致胎儿机体表现出对大脑保护效应， 引起大脑血管舒张， 脑血流速度加快，故B 超监测贫血的胎儿的MCA-PSV 时会出现MCA-PSV 升高，反之，受血胎儿体内红细胞增多引起血液瘀滞， 血流速度减慢， 可相应地表现出MCA-PSV 降低[10]。Robyr 等提出TAPS 的诊断满足供血胎儿MCA-PSV 大于1.5MOM, 受血胎儿MCA-PSV 小于0.8MOM[11]。 本例中胎儿1PSV 30cm/s，胎儿2PSV76cm/s，符合这一诊断。

产后两胎儿临床表现也存在巨大的差异，即使无其他并发症存在。 供血胎儿由于严重贫血而表现为皮肤颜色苍白，但是由于其失血过程缓慢，故失血性休克的表现往往并不明显； 受血胎儿则由于红细胞增多而表现为皮肤颜色潮红； 而且严重者可因血液的粘滞而导致胎儿屏气、呼吸困难、青紫发作甚至血栓形成、 远端肢体坏疽等严重并发症发生。 本病例的两对双胎新生儿出生时同样表现为供血胎儿严重贫血貌， 受血胎儿皮肤潮红伴有呼吸困难，经积极治疗后均好转出院，预后良好。

产后TAPS 的诊断： ⑴两胎儿血红蛋白差异>8.0g/dl；⑵两胎儿之间网织红细胞比率>1.7 或者检测到胎盘上细小动静脉吻合支（1mm）的存在[12]。 研究发现，TAPS 胎盘的显著特点是胎盘母体面的色差：双胎中供血胎儿所属胎盘非常苍白，而受血儿的胎盘由于红细胞增多呈深红色[13]。 2017 年Lisanne 等的研究认为分娩后立即对胎盘母体仔细检查，其胎盘上存在的颜色差异对TAPS 的诊断具有支持作用，而TTTS 的胎盘母体面不存在这种颜色差异[14]。 本病例的受血胎儿和供血胎儿之间的Hb 和Ret 计数也符合上述诊断条件， 术中胎盘娩出后立即对胎盘母体面进行仔细检查， 可见明显颜色差异，结合产前B 超提示PSV 的改变，产后两胎儿表现出一胎儿严重贫血而另一胎儿皮肤潮红， 及两胎儿HGB 差异173g/L， 本病例诊断TAPS。提示我们，对于单绒毛膜双胎新生儿一胎儿严重贫血而另一胎儿皮肤潮红， 同时伴有血红蛋白及网织红细胞计数计数相差大者应考虑到TAPS 这种罕见疾病的存在。

2.3 围产期的管理和治疗 目前认为，单绒毛膜性质的双胎在妊娠期出现特殊并发症的概率较高，应尽量由有经验的医生（如母胎医学专家）来进行围产期的监护。 在妊娠12-14 周时应进行绒毛膜的早期诊断和排除最明显的结构性畸形。 在妊娠15-28 周是早期发现和治疗严重的并发症的时期，如TTTS 以及sIUGR。目前认为,对于单绒毛膜双胎的孕期超声监护, 需自妊娠16 周起至分娩应每2周监测1 次胎儿生长发育指标及血流频谱多普勒参数（大脑中动脉及脐动脉频谱多普勒参数）[15]。一旦TAPS 的诊断成立,需住院并进行高危妊娠监督,无其他并发症的TAPS 建议32-34 周终止妊娠[16]。

对于妊娠期TAPS 的处理，目前国内外尚无统一指南。 根据病情分期可采取保守期待治疗、选择性减胎术、 胎儿宫内输血 （intrauterine blood transfusion，IUT） 及再次胎儿镜激光手术等治疗方案， 但以上各种处理方案仍然缺乏多中心数据证实其有效性。 其中胎儿镜激光手术被认为是唯一一种对因治疗的治疗方式。 但是，由于TAPS 病例不同于典型TTTS 病例存在羊水量的明显改变，因此其手术视野受到限制，手术难度增加，手术失败率升高[17]。 因此，Villiers 等研究认为采用Solomon技术治疗TTTS 患者可降低继发性TAPS 的发生[18]。 后续其他学者的研究也得出同样的观点，认为采用Solomon 技术治疗TTTS 可提高了胎儿的生存率， 降低TTTS 的复发和术后TAPS 的发生率[19,20]。Slagekke 等研究通过比较胎儿镜激光手术、宫内输血治疗及期待治疗3 种治疗方案下新生儿存活率、发病率，认为当FLP 手术视野不受限制的情况下，优先选择胎儿镜激光手术治疗可延长孕周、降低RDS 的发生率从而改善新生儿预后[21]。

本病例入院当天B 超： 胎儿二PSV76cm/s，而患者6 月17 日产检由于胎头二胎头受压PSV 值无法探及，有可能当时患者已有TAPS 倾向，而未重视，入院时孕35+1 周，并已充分认识到TAPS 的存在，行急诊剖宫产，同时积极联系新生儿科医师做好相应处理，两胎儿均获得及时救治,预后良好。

综上，对于罕见疾病TAPS，关键在于产前孕期的规范管理，早期正确诊断，使患者能得到及时地治疗，从而改善新生儿预后。 由此得出，临床医护人员应加强对TAPS 疾病的关注及认识，以免漏诊及误诊。 应重视单绒毛膜双胎妊娠病例的产前超声的监护，充分意识到MCA-PSV 的变化对该疾病的监测具有诊断意义。