神经梅毒46 例临床分析

谢娟，章俊，黄艳春，杨美平，占萍

（江西省人民医院皮肤科，南昌330006）

梅毒患者不断增多， 临床资料统计发现以神经梅毒为主。 本研究旨在通过回顾分析我院2013年1 月至2018 年12 月住院神经梅毒临床资料，为临床诊断提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 共收集病例46 例，男35 例，女11例，男:女=3:1；年龄23-87 岁，平均55 岁，20-39 岁10 例（女1 例），40-59 岁27 例（女9 例），60-87 岁9 例（女1 例）；已婚35 例，未婚6 例，离异4 例，丧偶1 例；均江西籍。 对患者进行详细的病史采集及全身系统体格检查、神经系统检查。

1.2 梅毒血清学及HIV 检测 非梅毒螺旋体抗体血清及脑脊液试验均选用快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）；梅毒螺旋体抗体（Anti-TP）及人类免疫缺陷病毒抗体（Anti-HIV）血清试验均选用化学发光法。

1.3 脑脊液常规及生化检查 白细胞数正常参考值0-0.008×109/L， 生化总蛋白（TP） 正常参考值200-400mg/L, 葡萄糖 （GLU） 正常参考值2.8-4.4mmol/L，氯（Cl）正常参考值：120.0-130.0 mmol/L。

1.4 影像学检查 CT 使用美国GE 公司CT660（型号Optima,产品序列号75856YC5）；MRI 使用西门子3.0T-Skyra ，对比剂马根维显（拜耳），15ml/瓶。

1.5 治疗 均按性传播疾病临床诊疗指南[1]，2014 年版梅毒诊疗指南[2]推荐方案。

2 结果

2.1 一般情况 根据2014 年版梅毒诊疗指南[2]，统计分析入组临床病例共47 例，46 例符合神经梅毒诊 断，1 例 剔 除。 45 例 来 自 神 经 内 科，1 例 来 自ICU。5 例有冶游史。46 例均无发热，7 例有梅毒史（其中6 例病史4 个月-1 年余，已用苄星青霉素或盐酸米诺环素，1 例10 多年前做眼手术时发现梅毒未治疗）；39 例否认梅毒病史， 入院筛查梅毒血清试验阳性，脑脊液检查明确诊断。 除1 例脑出血患者脑脊液外观黄色， 其他患者脑脊液均外观无色、清亮、无凝块，抗酸染色未检见抗酸杆菌，墨汁染色未检见新型隐球菌。

2.2 临床特征 神经梅毒按病程和累及的组织部位分为早期包括无症状型、脑脊膜炎型、脑脊膜血管型；晚期包括麻痹性痴呆、脊髓痨及脑脊髓树胶肿、视神经梅毒。 近年有学者认为早晚期神经梅毒是疾病进程形成的病谱，之间症状常有重叠，有二种以上分型同时存在而提出一种新的分型-混合型。

2.2.1 无症状型 1 例,女，25 岁。 因肥大性扁桃体炎手术检查时血RPR1:64,会诊建议转神经内科排查神经梅毒。 神经系统检查阴性；血清Anti-TP 阳性，HIV 阴性；脑脊液RPR1:4 阳性、Anti-TP 阳性、潘 氏 弱 阳 性、 白 细 胞 数0.002、TP634、GLU3.0、CL124、头颅MRI 平扫未见明显异常。

2.2.2 脑膜炎型 1 例，女，49 岁。 4 个月前肾癌手术发现梅毒血清学试验阳性， 无明显自觉症状，入院排查神经梅毒。 神经系统检查颈抵抗，闭目难立征，直线行走征阳性，四肢肌张力增高，Brudizinski征阳性。 血清RPR1:2 阳性、Anti-TP 阳性、HIV 阴性。 脑脊液RPR1:2 阳性、Anti-TP 阳性，脑脊液潘氏阳性、白细胞数0.002、TP392、GLU3.6、CL125。头颅MRI 平扫+增强未见明显异常。

2.2.3 脑脊膜血管型及混合型 24 例，男18 例，女6 例；年龄23-87 岁；伴HIV 感染2 例。 起病时间3h-1 年。 主要表现为神志不清、反应迟钝、语言障碍、视物不清、口角歪斜、肢体麻木、无力、震颤、头痛、 头昏、 大小便困难或失禁，1 例既往有痴呆现象。 神经系统检查4 例有颈抵抗，1 例脑膜刺激征阳性，部分有口角一侧偏斜，一侧额纹、鼻唇沟变浅，指鼻、快复轮替、跟-膝-胫、闭目难立、直线行走征阳性，肢体针刺感觉减弱，肌张力偏高，肌力下降，一或双侧Kernining 征（+）、一侧Babinski 征（+）、一侧Gordon 征（+）、双侧Hoffmann 征（+）。 血清RPR 原液阳性，1:64 阳性21 例、阴性1 例；Anti-TP 均阳性，HIV 均阴性； 脑脊液RPR1:2-1:8 阳性9 例,阴性13 例，Anti-TP 均阳性，脑脊液潘氏阳性15 例、 白细胞数0.000-0.004 4 例、0.005-0.18 18 例，TP370-490 6 例、500-1635 16 例，GlU、Cl-同时降低2 例，Glu 升高1 例。 头颅MRI 平扫+增强提示部份病例基底节、额叶、颞叶、桥脑、大脑半球急性亚急性慢性梗塞、缺血灶、软化灶、腔梗，1 例双侧颞叶异常信号（考虑感染性病变所致）并梗阻性脑积水，1 例脑内多发腔梗、脑萎缩、枕大池蛛网膜囊肿。 头颅CT1 例提示脑动脉硬化、闭塞、狭窄、多发腔梗、基底节出血破入脑室系统并积水。 5 例表现头痛头晕症状为主的影像学未见明显异常。

伴HIV 感染2 例。例1,男，23 岁。 症状为双下肢无力、大小便困难伴视物不清21d。 神经系统检查：口齿欠清，右额纹、鼻唇沟浅，双侧上、中、下腹壁反射减弱，双侧腱反射（++++），双下肢肌力近端3 级、远端2 级，双侧Kernining 征（+），双侧Babinski 征（+）。 血RPR 阴性，Anti-TP 阳性；医院Anti-HIV 初筛阳性，市疾控中心HIV-1 抗体确诊阳性；脑脊液RPR 阴性，Anti-TP 阳性； 脑脊液潘氏阳性， 白细胞数0.04，TP1415，GLU2.6、Cl-129， 压力210mmH20。 头颅MRI 平扫：脑内多发结节强化信号影及部分软脑膜增厚、 强化 （脑膜脑炎可能）；颈、胸、腰椎MRI 平扫提示：脑干、小脑脚及颈、胸髓肿胀、信号增强（感染性病变可能性大）；肌电图提示：左下肢体感诱发电位示中枢性损害、运动诱发电位中枢损害、 双侧脑干听觉诱发电位中枢性损害；脑电图不正常。例2,男，28 岁。症状为左侧肢体无力伴口齿不清、右后枕部疼痛10h。 神经系统检查：颈抵抗，左鼻唇沟消失，伸舌稍左偏，左上肢腱反射（++++），左上下肢肌力（3+至5-级），左侧Kernining 征（+）。 血RPR1:8 阳性，Anti-TP 阳性；医院Anti-HIV 初筛阳性，市疾控中心HIV-1 抗体确诊阳性； 脑脊液RPR 原液阳性，Anti-TP 阳性；脑脊液潘氏阳性，白细胞数0.04，TP1151，GLU1.8、CL127。 头颅MRI 平扫+增强+MRA+MRV：⑴双侧基底节区急性梗塞； ⑵软脑膜增厚、 强化 （脑膜炎）；⑶脑内少量缺血灶；⑷脑动脉硬化⑸MRV 未见明显异常。

2.2.4 麻痹痴呆型12 例 男11 例， 女1 例； 年龄31-68 岁。 发病时间2 个月-2 年，记忆力、认知力、理解力下降，性格改变，反应迟钝，淡漠呆滞，易怒，妄想，语言混乱，口齿不清，自伤，生活不能自理，行为幼稚。 精神分裂症表现伴癫痫1 例。 神经系统检查：10 例计算力、记忆力、理解力、定向力粗测下降，2 例正常；7 例生理征存在、病理征阴性；3例双侧Kernining 征 （+）；1 例左侧Kernining 征（+）；1 例右侧Hoffmann 征（+）。 血RPR1:2-1:64 阳性11 例，1 例阴性，Anti-TP 均阳性，HIV 阴性；脑脊液RPR 原液-1:8 阳性7 例， 阴性5 例，Anti-TP均阳性；脑脊液潘氏阳性10 例，白细胞数0.001-0.002 4 例、0.01-0.03 8 例，TP450-480 2 例、500-1123 10 例，GLU 升高1 例，Cl-升高2 例。 10 例头颅MRI 平扫+增强：8 例发现异常， 有1 例双侧基底节慢性梗塞、 左侧顶叶软化灶，2 例双侧颞叶异常信号影 （考虑感染性所致），2 例分别为脑内多发、少量缺血灶，2 例脑内分别为多发、少量腔梗，1例有枕大池蛛网膜囊肿； 其中5 例合并梗阻性脑积水，2 例脑萎缩。2 例未见明显异常。脑电图6 例正常，6 例不正常。

2.2.5 脊髓痨型7 例 男5 例，女2 例；起病时间1个月-1 年；主要表现双上肢、双下肢或四肢进展性麻木、乏力、无力、手袜套样紧缩感或束带感，1 例伴不自主抖动，部分伴大小便障碍、失禁。 神经系统检查：闭目难立、直线行走征阳性或不能完成，四肢腱反射减弱或消失， 肌力减退或消失；3 例节段性针刺感觉减退，2 例深浅感觉障碍，1 例共济失调阳性，1 例平脐以下针刺感觉减退；1 例一侧Babinski 征 （+）、2 例双侧Kernining 征 （+）。 血RPR1:4-1:16 阳性5 例、 阴性2 例，Anti-TP 均阳性，HIV 阴性； 脑脊液原液-1:8 阳性4 例、 阴性3例，Anti-TP 均阳性；脑脊液潘氏阳性5 例，白细胞数0.003-0.004 3 例、0.005-0.07 4 例，TP370 1 例、500-2755 6 例，GLU、Cl 均下降2 例、GLU 下降1例。 1 例胸椎MRI 提示： T1-8节段脊髓内异常信号（考虑脊髓炎）。 1 例头颅MRI 平扫梗阻性脑积水、胸椎MRI 平扫未见明显异常。1 例C1-6椎体水平脊髓背侧异常信号影。 2 例头颅MRI 平扫脑内少量缺血灶、胸椎MRI 提示退行性改变、椎管狭窄。 1例合并骨继发恶性肿瘤， 胸椎MRI 平扫+增强+腰椎MRI 平扫：T8-11椎体骨质破坏、L5-S3椎体骨质破坏并周围软组织肿块影。 肌电图提示：部份病例双下肢体感诱发电位显示中枢性损害、 皮肤交感反应异常、未见周围神经源损害。

2.2.6 视神经炎型1 例，男44 岁。 症状左眼视力下降伴视物模糊10d。眼科检查：眼压16mmHg、Voso.6、结膜不充血、角膜透明、晶体混浊、玻璃体轻度混浊， 眼底表现为网膜平、 视乳头鼻上界少许模糊、后极部可见色素上皮萎缩。 眼相干光学断层扫描：左眼底黄斑区可见视网膜层间结构粗糙，外层信号大片不规则变薄缺失， 左眼底视盘处可见神经上皮层信号增厚，反射增强；右眼底视盘处可见神经细胞层信号连续性断裂，色素上皮层粗糙，中心凹形态尚存。 神经系统专科检查：闭目难立、直线行走征阳性。 血清RPR1:32，Anti-TP 阳性，HIV阴性；脑脊液压力230mmH20，RPR1:8，Anti-TP 阳性， 潘氏阳性、 白细胞数0.04、TP1198、GLU3.9、CL129。 头颅MRI 平扫及脑电图正常。

3 讨论

神经梅毒是苍白螺旋体侵犯中枢神经系统（CNS）引起慢性感染性疾病， 各期梅毒均可发生中枢神经系统损害，分早期、晚期。 早期（一、二期）无症状型因无自觉症状及体征不易发现， 做脑脊液检查才能帮助诊断，临床易漏诊。 国内研究资料此型报道有常树霞[3]等报道26 例，其统计了多家医疗机构门诊及住院部信息。 高俊华[4]等报道8 例，是梅毒治疗期间复查RPR 滴度固定或上升查脑脊液异常。 本组1 例无症状型是因手术查血RPR1:64>1:32 皮肤科医师会诊建议做脑脊液检查而发现。

常树霞等[5]报道7 例脑脊膜炎型，有发热、头痛、恶心呕吐等脑膜刺激征；其他资料报道仅数例表现急性头痛等脑膜刺激征。 本组脑膜炎型1 例无明显症状，因手术查血RPR 阳性，脑脊液检查异常而发现。 有资料表明TP 初次侵犯CNS 后，未治疗或治疗不当的感染可自行消退、 或产生无症状梅毒性脑脊膜炎、或发展为急性梅毒性脑脊膜炎[5,6]。

脑脊膜血管型均有明显症状易就医而发现，本组病例最多约占52%， 与国内其它文献报道较相符[7]，其症状体征与其它脑血管病变相似无特异性， 因梅毒血清学试验筛查阳性进一步做脑脊液检查而诊断，此型发病年龄以中壮年为主。 综合资料分析早期神经梅毒可无症状或起病隐匿、 症状不明显，有症状也与其它神经系统疾病相似，易混淆， 笔者建议在神经科等相关科室对有不典型神经系统症状人群在门诊进行梅毒、 艾滋病血清学试验初筛检查。 在皮肤性病科对无症状、RPR 滴度高，治疗反应差的患者做简单的神经系统检查，如颈项有无抵抗。 以尽早诊断治疗。

晚期神经梅毒以麻痹痴呆型为主[8]，本组病例约占26%，其症状体征与其它血管性痴呆、老年性痴呆相似，特点以中壮年为主，要主动做梅毒艾滋病筛查。

综合本组及国内外资料分析， 神经梅毒有以下特点：⑴男性多，约为女性的3 倍，以中壮年为主。国内资料基本相符[6]。⑵基本无发热，国内有研究报道急性脑脊膜炎型的有发热症状[3]，其它类型均无发热。 与一般有发热现象的其他中枢感染性疾病可初步鉴别。⑶合并HIV 感染者、起病快、急、重，血及脑脊液RPR 可阴性或阳性，TP 升高明显，白细数升高，影像学病变广泛，幕上幕下均受累，较有特征性。 有资料表明HIV 感染使梅毒病程发生改变，病程进展快[9,10]，早期神经梅毒发生率增加，梅毒血清反应试验结果发生异常变化。 应对所有HIV 感染者做梅毒血清学筛查， 所有梅毒患者做HIV 抗体筛查[11]。 ⑷本组神经梅毒血RPR 阳性率89%、Anti-TP 阳性率100%，与临床皮肤病学[12]书中未经治疗晚期梅毒的血清阳性率RPR 80%、TPHA94%-100%较相符， 本组神经梅毒脑脊液RPR 阳性率52%、Anti-TP 阳性率100%，临床皮肤病学中脑脊液VDRL 或RPR 敏感性不高， 部份活动性神经梅毒可呈阴性反应，但特异性高，结果阳性，具有诊断价值，结果阴性不能排除神经梅毒[11]。有资料表明高度特异性的CSF-VDRL 试验的敏感性仅为30%-78%[6,7]。 ⑸有资料表明对于症状不典型、 复发型和不适当治疗的部份患者CSF 细胞数和蛋白量均可在正常范围内。 本组神经梅毒脑脊液白细胞升高约占72%，蛋白升高约占78%， Glu、Cl 总异常率约24%。 进一步论证脑脊液蛋白及白细胞数升高并排除其它原因引起对神经梅毒诊断具有有力提示作用。 ⑹本组神经梅毒影像学异常表现为：多是额叶、顶叶、颞叶、基底节的梗塞、缺血灶、大脑脊髓的异常增强信号影（考虑感染性所致）、个别软脑膜增厚、强化；8 例梗阻性脑积水，2例枕大池蛛网膜囊肿。 无症状及部份早期轻症患者影像学检查无异常， 可能是此阶段脑组织结构病变轻微，影像学仍未表现出来。 有资料表明梅毒性脑膜炎早期CT 或MRI 检查无明显异常病变，增强检查有时会出现脑膜的线状强化灶。 MRI 检查主要表现双侧或单侧顶叶、额叶、颞叶或基底节区信号灶， 或第四脑室外侧孔及正中孔因纤维结缔组织封闭而发生的梗阻性脑积水[10]。 孙鑫等认为31%的神经梅毒MRI 上未见异常， 说明影像学无异常表现不能排除神经梅毒， 但影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断该病具有重要临床意义[11]。 ⑺目前诊断神经梅毒尚无“金标准”。 综合临床及资料分析：梅毒血清学试验阳性，有或无神经系统症状，如脑脊液RPR 阳性、TPHA 和Anti-TP 阳性可诊断神经梅毒，如脑脊液RPR 阴性、TPHA 或Anti-TP 阳性不能排除神经梅毒，可结合脑脊液蛋白量升高、白细胞数升高有力提示，综合影像学有高度怀疑异常征象有助于神经梅毒诊断。

本研究得到本院神经内科、输血科、检验科、影像中心及病案室各位同仁的支持， 在此深表感谢！