卵巢妊娠4例报道并文献回顾

王睿聪，郭传家，韩 旭，张丽洁

(大连医科大学附属第一医院妇产科，辽宁 大连 116000)

卵巢妊娠(Ovarian pregnancy)是指受精卵在卵巢内发育，十分罕见，通常在早期妊娠结束前就会破裂[1]。其发生占活产新生儿比例为(1∶7 000)～(1∶40 000)，占异位妊娠总发生率的0.5%～3%[2]。因此在这种情况下，异位妊娠的一般风险因素很少被发现。它的特点是临床症状不典型并且超声诊断困难，手术标准很难统一[3]。本文将我院近2年来所有发生的卵巢妊娠病例进行汇总，以便总结这种罕见的异位妊娠的特点和探讨最佳的诊疗方法。我科2015年9月～2018年1月共收治卵巢妊娠患者4例，现报告如下。

1 病历摘要

病例来源于2018年9月～2020年1月我院妇科收治的卵巢妊娠患者4例，均经大连医科大学附属第一医院医学伦理委员会同意。

例1：患者1，女，31岁，患者以停经55 d，突发下腹痛1 d为主诉入院。妊娠4次，分娩1次，流产2次(G4P1A2),末次月经(LMP)2015年2月17日,患者25 d前阴道少量流血，暗红色，有血块，未行任何治疗。4 h前患者无明显诱因突发下腹痛，后呈阵发性绞痛，伴恶心呕吐症状，遂来我院就诊，急诊行尿HCG(+),TVS(transvaginal ultrasound)宫内见一吉尼型节育器，子宫前方见液性暗区，直径约40 mm×20 mm，子宫后方见液性暗区，约30 mm×25 mm，右附件区间见直径约3 cm左右强回声光团。阴道后穹窿穿刺抽出约5 ml不凝血，查体可见Bp 108 /73 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),P 102次/min，右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，妇科检查可见外阴阴道正常，宫颈常大光滑，宫颈举摆痛，子宫前位，增大，右附件区增厚，压痛(+)，左附件区未见明显异常，考虑为腹腔内出血(异位妊娠？)，遂行急诊腹腔镜探查术，探查见右卵巢增大，表面见直径约2～3 cm黄体囊肿，见破裂口直径约9 mm，见少量新鲜血液及蜕膜样组织从破裂口流出，盆腔有新鲜及陈旧血液及血块共计约600 ml，左侧卵巢外观正常，双侧输卵管见直径约0.5cm左右大小左右系膜样囊肿，遂行腹腔镜下右卵巢楔形切除术+双输卵管系膜囊肿剥除术，取出切除的少部分卵巢后，剖开标本，见黄体及蜕膜样组织，未见明显绒毛，因患者术前要求取出节育器，遂给予患者行取环及吸宫术，完整取出一枚吉尼环，并吸出少量内膜组织。术后当日查血HCG为729.1 mI U/ml,术后3 d血HCG为204 mIU/ml,术后石蜡病理回报：右卵巢异位妊娠，送检内膜局灶呈蜕膜样变。

例2：患者2，女，41岁，以停经51 d，阴道间断流血20余天，下腹痛3 d为主诉入院。妊娠1次，分娩1次(G1P1)，LMP 2015年6月20日,患者20余天前出现阴道间断反复流血，3 d前无明显诱因下腹部隐痛，伴恶心、腹胀、偶有肛门坠胀感。患者今日上午下腹痛加重且伴有上腹部不适及呼吸困难，遂就诊于我院。查体可见Bp 100 /60 mmHg,P 94次/min，腹韧，腹肌抵抗，左下腹压痛阳性，反跳痛可疑阳性，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴正常，阴道内见少量血液来自宫腔，宫颈常大，光滑，宫颈举摆痛(+)，子宫常大，左附件区增厚，压痛(+)，右附件区未见明显异常。辅助检查：TVS子宫前位，内膜厚5 mm，回声均匀，节育器T型，顶端距宫底19 mm，盆腔左侧混合回声区61 mm×37 mm，盆腔积液深25 mm，子宫前方积液34 mm。入院后行阴道后穹窿穿刺，抽出4 ml不凝血，考虑患者为腹腔内出血(异位妊娠破裂型？)，遂予以患者急诊行腹腔镜探查术，术中见腹腔内陈旧血块及陈旧血液共计约800 ml，左卵巢表面见大量陈旧凝血块包裹，有鲜红色不凝血流出，取出左卵巢表面陈旧凝血块后，见左卵巢有一直径约1 cm破裂口，持续有新鲜血液流出，遂给予患者行左卵巢楔形切除术。标本：切除的部分卵巢，破裂口内见血块及膜样物质，似见绒毛，并在妊娠囊下方见黄体。术后石蜡病理回报：(左卵巢表面凝血块)大量凝血块内见少许绒毛，左卵巢表面见异位蜕膜。

例3：患者3，女，30岁，以停经50 d，腹痛3 d，加重2 h为主诉入院。妊娠3次，分娩1次，流产2次(G3P1A2),LMP 2015年2月8日。患者3 d前出现下腹部疼痛，以右下腹为重，于我院外科门诊就诊，考虑为阑尾炎不除外，给予抗炎对症治疗(具体药物不详)，自诉腹痛缓解。2 h前突发下腹痛，右侧为重，无恶心、呕吐、阴道流血流液，遂就诊于我院急诊，行CT检查提示：盆腔积血、积液、尿HCG(+),Hb 100 g/L。急诊以腹痛原因待查(异位妊娠？)收入院。查体Bp 90/60 mm Hg,P 98次/min，腹韧，腹肌抵抗，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性。妇科检查： 外阴正常，阴道通畅，阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈肥大见那囊，宫颈举摆痛明显，子宫前位，右附件区增厚，压痛(+)，左附件区未见明显异常。辅助检查：术前血HCG 2 782.6 mIU/ml,阴道后穹窿穿刺可见10 ml不凝血液；患者术前诊断：腹腔内积血(异位妊娠？)；失血性休克代偿期；继发性轻度贫血。遂给予患者急诊行腹腔镜探查术，术中探查右卵巢见3 cm×4 cm血性包块伴黄体，见破裂口，双输卵管外观正常，子宫常大，子宫右后壁偏上见一直径约1 cm浆膜下肌瘤，左侧肠管与侧腹壁粘连，腹腔内见陈旧血块及新鲜血液共计500 ml，遂给予患者行腹腔镜下右卵巢楔形切除术+子宫肌瘤剔除术。术中标本：右卵巢妊娠破裂？(见黄体，似绒毛及蜕膜)+直径1 cm左右子宫平滑肌瘤。术后4 d复查血HCG 294.8 mIU/ml。术后石蜡病理回报：右卵巢妊娠并见黄体，直径1 cm子宫平滑肌瘤。

例4：患者4，女,28岁，以停经56 d，阴道流血7 d，下腹隐痛3 d为主诉入院。妊娠1次，分娩0次(G1P0),LMP 2015年6月18日，20余天前阴道不规则流血，误以为月经，未在意，3 d前出现下腹部隐痛，伴有恶心，遂来我院门诊，查血HCG 13455 mIU/ml，行超声检查发现盆腔左侧混合占位，遂收入院。查体：Bp 110/80 mmHg,P 76次/min，腹软、无压痛、反跳痛。妇科检查：外阴阴道正常，子宫前位、常大、宫颈常大、光滑、左附件区似增厚、右附件区未触及明显异常。辅助检查：血HCG 13 455 mIU/ml，第2天复查血HCG 14 953 mIU/ml。TVS子宫前位，大小48 mm×39 mm×39 mm，形态规则，肌层回声均匀，内膜清晰，厚度8 mm，回声均匀，盆腔左侧混合性回声区44 mm×35 mm，右卵巢大小正常，提示盆腔左侧混合性占位。第2天复查TVS盆腔左侧液性暗区，52 cm×42 mm，其旁见另一妊娠囊样回声，其内可见卵巢囊，另见芽长d=4 mm，见心搏。术前诊断：左卵巢妊娠？腹腔镜探查腹腔内积血约200 ml，色暗，子宫略饱满，充血、表面光滑。左侧左卵巢增大，囊性肿物d=2 cm,表面见暗血块包绕，清除暗血块，卵巢表面见一破裂口，d=10 mm,见绒毛样物堵塞，无明显出血。常规行腹腔镜下左卵巢病灶清除术+左卵巢囊肿剥除术。标本：肉眼见绒毛组织，囊内壁光滑，常规送检。术后诊断：左卵巢妊娠；左卵巢囊肿。术后石蜡病理回报：送检为绒毛组织，卵巢黄体囊肿伴出血并见滋养叶细胞。术后1周复查血HCG 373.9 mIU/ml。

2 讨论

2.1卵巢妊娠的分类

2.1.1按解剖位置分类：卵巢妊娠可分为原发性和继发性两种。原发性卵巢妊娠是指孕卵在卵巢内发育，卵巢组织完全包裹胚胎；继发性卵巢妊娠孕卵发育于卵巢表面或接近卵巢，孕卵的囊壁一部分为卵巢组织。

2.1.2按超声表现分类：卵巢妊娠根据超声声像图特征分为三型[4]：卵巢内型、卵巢表面型、混合回声包块型。卵巢内型及卵巢表面型为未破裂的卵巢妊娠，混合回声包块型为破裂的卵巢妊娠。卵巢内型超声表现为卵巢内部见胚囊样结构或不均质强回声，胚囊内可见卵黄囊或卵黄囊及胚芽声像，囊壁较厚，彩色多普勒显示妊娠包块内见局灶性丰富血流信号。卵巢表面型超声表现为卵巢表面见胚囊样结构或不均质强回声，与卵巢不可分开，彩色多普勒显示妊娠包块与卵巢间有血流相连；混合回声包块型超声表现为一侧附件区见混合回声包块，边界不清，偶可于包块内可探测到卵巢样结构。常可在同侧或对侧卵巢内探及妊娠黄体结构。

2.2卵巢妊娠的病因：卵巢妊娠的病因尚不清楚,可能与排卵障碍，输卵管的功能受损以及辅助生殖技术的开展有关[5]。随着现代诊疗技术的提高及某些节育措施的实施，卵巢妊娠有发病增多的趋势。宫内节育器是卵巢妊娠的一个重要原因，一项研究发现宫内节育器在14%～30%的非卵巢型异位妊娠患者中存在，在卵巢妊娠的患者中宫内节育器的比例是57%～90%[6]。这种作用可以解释为输卵管运动性变异，因此促进卵巢着床[3]。在本文4例卵巢妊娠中有2例患者宫内放置节育器，卵巢妊娠的患者中放置宫内节育器的患者比例是50%，虽然低于文献报道，但考虑可能是样本量不够，但也可提示这种趋势。由此可推出卵巢妊娠的发生率的升高与宫内放置节育器作为避孕手段有密切联系。

卵巢妊娠有很多不同的假说，例如干扰破裂的卵泡排出卵细胞，输卵管障碍，卵巢白膜增厚。次要的学说，如受精卵回潮到卵巢。文献报道IVF(in-vitro fertilization)后继发卵巢妊娠支持了受精卵回潮学说。本篇报道例4患者，有2例是首次妊娠便为卵巢妊娠，支持了干扰破裂的卵泡排出卵细胞的学说。

2.3卵巢妊娠的诊断：卵巢妊娠的术前诊断较困难，通常卵巢妊娠的确诊需要腹腔镜检查及组织病理学检查。在手术过程中仅有28%的病例可能被正确诊断卵巢妊娠，因为在外科手术过程中它很难与出血的卵巢黄体相鉴别[7]。4例病例中均在破裂后发现且术中在妊娠一侧卵巢均在破裂的妊娠囊下方发现黄体。是否黄体对妊娠囊有一定趋化作用或是支持了干扰破裂的卵泡排出卵细胞的学说还有待进一步研究。

2.3.1卵巢妊娠的诊断标准：Spiegelberg提出诊断卵巢妊娠的4条标准：①输卵管完全正常;②妊娠囊解剖学上位于卵巢;③卵巢及妊娠囊均与子宫有联系通过卵巢子宫韧带;④胚囊位于卵巢组织内部[8]。

2.3.2卵巢妊娠诊断的辅助检查及确诊依据：高度怀疑卵巢妊娠的病例是临床表现和辅助检查。超声诊断卵巢妊娠时十分难办的，应用阴式超声使未破裂的卵巢妊娠更易被检查出来。除非有一个有经验的超声科医生，平时对这种异位妊娠的症状有警觉，卵巢妊娠显示妊娠囊紧贴卵巢，但是一些超声医师描述为附件区低回声包块伴双环样高回声团。经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，接面对靶目标，分辨力高，更清晰地显示妊娠包块的位置、形态、与卵巢的关系、血流分布等情况。在对卵巢妊娠诊断中，经阴道三维超声诊断较占优势。阴道后穹窿穿刺术也对诊断有益。本文报道的4例病例中3例行阴道后穹窿穿刺术，均穿刺出不凝血液。腹腔镜在诊断及治疗个体时的价值是不可估计的。卵巢妊娠的可能性是术中怀疑的并且通过组织病理学确诊的。本文报道的所有卵巢妊娠的病例均是术后石蜡病理确诊。

2.3.3卵巢妊娠的鉴别诊断：卵巢妊娠的临床表现及辅助检查结果与输卵管妊娠或黄体破裂相似。约1/3的患者可出现严重的出血。早期的卵巢妊娠更容易被认为是黄体囊肿或黄体破裂出血，当妊娠合并黄体破裂时更难与卵巢妊娠相鉴别，最终诊断需依据组织病理学检查来鉴别，术前检查有人提出三维彩超可能会提高卵巢妊娠的检出率，有经验的超声医师也是术前鉴别诊断的关键因素。据有关专家的研究表明，与输卵管妊娠相比，卵巢妊娠病发时更容易引发腹痛、妊娠破裂等问题，严重的还会导致休克死亡，而发生阴道流血的可能性相对较低。在本篇报道的4例病例中除1例患者我们曾在术前疑为卵巢妊娠，其余均在术前疑为输卵管妊娠破裂，但例4患者是因为术前超声提示卵巢黄体囊肿内见胎芽，所以我们术前疑为卵巢妊娠。在例1患者的术中，因为既往较少有卵巢妊娠的患者且术中探查右卵巢见约2～3 cm黄体囊肿，见破裂口直径约9 mm，少量新鲜血液及蜕膜样组织从破裂口流出，我们曾怀疑为宫内妊娠合并黄体破裂，遂给予患者行吸宫术，仅吸出少量内膜组织，因此术后我们诊断为卵巢妊娠破裂(？)，最后我们依据术后石蜡病理确诊为右卵巢异位妊娠。

2.4卵巢妊娠的症状：有文献报道卵巢妊娠患者会有腹痛(100%)，阴道流血(33%)，失血性休克(8%)的症状。本文报道的4例病例中均有腹痛，且腹痛均为4例患者最主要的症状，除最后一例患者的腹痛症状较轻，其余3例均较重，腹痛率达100%与文献相符合。在卵巢妊娠的患者中独立存在的慢性盆腔痛是最常见的临床症状，并且在体检时附件区可以被触及。与输卵管妊娠相比较，卵巢妊娠出现阴道出血的比例较低，但本文4例卵巢妊娠患者中有3例出现阴道流血，较文献报道阴道流血率高，可能是由于2点原因：①样本量太小，过高估计了阴道流血率；②既往文献报道的阴道流血率不准确，过低估计了阴道流血的比率。除了文献报道的上诉3种症状，我们还应注意患者生命体征的改变，而且多数卵巢妊娠破裂患者着会出现一定程度的腹膜刺激征。

2.5卵巢妊娠的治疗：几乎所有已知的卵巢妊娠都是通过手术治疗， 然而在血液动力学稳定的患者也有甲氨蝶呤治疗有效的报道。手术标准很难统一[3]，我们针对此类患者主要采取了腹腔镜手术治疗，例1～例3的患者因急诊入院血液动力学不稳定，均似休克代偿期变化，且有腹膜炎征象，遂行急诊腹腔镜探查术，例4患者虽无血液动力学的不稳定，但因超声探及胎心胎芽，且血HCG﹥10 000 mIU/ml，且持续上升，因此我们也选择了腹腔镜探查术。腹腔镜手术具有创伤小，恢复快，出血少的特点，对于有经验的妇科医师来说，腹腔镜手术优于开腹手术，术过程中，需结合病灶的具体范围及严重程度行卵巢部分楔形切除术或病灶清除术或卵巢切除术。对于例1～例3的患者由于卵巢妊娠较罕见，缺乏术前对其充分判断，因此我们选择了卵巢楔形切除术。对于例4患者，因术前估计充分且积攒了治疗此类患者的经验，因此积极行腹腔镜下卵巢病灶清除术。4例患者无一例术后持续性异位妊娠，由此可大胆猜测腹腔镜手术治疗卵巢妊娠安全有效。建议各医院联合行大样本回顾性研究进行腹腔镜手术与开腹手术的临床分析比较。

虽然在血液动力学稳定的患者也有甲氨蝶呤治疗有效的报道，但卵巢妊娠周围缺乏肌组织，且卵巢血运丰富，若应用MTX治疗，虽可破坏绒毛，但胚囊坏死后形成的血块使卵巢妊娠物体积变大，可能会加速破裂，破裂后因腹腔内出血较快，最后仍需腹腔镜手术治疗。近期一篇卵巢妊娠腹腔镜保留卵巢的异位妊娠病灶切除术恰巧与我们的观点相吻合，所以建议卵巢妊娠首选腹腔镜手术治疗，且建议保留卵巢功能，这也与大多数文献报道观点相符合。