MRI诊断胸部隐匿性肋骨骨折的分析

刘明海，方智鹏，罗寰棋

（江西省万安县人民医院，万安 343800）

隐匿性肋骨骨折 (occultribfracture，ORF)是指骨折的完整性或连续性已经中断，常规X 线或CT检查难以发现或模棱两可的轻微骨折,需经过一段时间随访复查或其它影像学检查方法如CT、MR和核医学才能发现的骨折[1]，在临床工作中如能尽早诊断ORF，将能避免患者多次重复 CT 检查或奔波于多家医院就诊,降低患者的经济负担和射线辐射量,为工伤鉴定或司法鉴定提供及时准确的检查结果[2]。 我院于 2018 年 1 月至 2020 年 1 月收治48 例胸部外伤的患者， 于伤后l0d 内行首次胸部多层螺旋 CT 三维重建未发现明确骨折或可疑但不能明确骨折者行胸部磁共振检查,探讨高场磁共振检查在提高隐匿性肋骨骨折诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2018 年 1 月-2020 年 1 月因车祸、摔伤、被击伤者临床怀疑肋骨骨折患者，受伤10d 内行多层螺旋CT 三维重建两名高年资主治医师阅片未发现肋骨骨折或不能确定骨折患者，进行高场磁共振检查，然后60d 内多层螺旋CT三维重建复查明确有肋骨骨折者纳入分析， 共48例，其中男 36 例，女 12 例，年龄 30-60 岁。

1.2 检查方法 使用 GE BrightSpeed16 排螺旋CT机扫描。 扫描参数：120kV，200mAs，层厚 7.55mm，准直器宽度 27.5mm，螺距 1.375：1，时间 0.8s。 患者仰卧，扫描范围包括第1—12 肋骨，进行一次屏气容积扫描， 将原始数据进行标准算法重建和骨算法重建，重建层厚0.625mm，重建间隔0.625mm。将重建的数据传送至 AW4.2 工作站上进行后处理，结合轴位薄层图像、多平面重建图像及容积再现图像，适时调整窗宽、窗位进行多方位、多角度细致地观察。

使用联影1.5T 高场磁共振UMR560， 胸部扫描，扫描采用SE 序列冠状位T2w-ssfse（TR1400ms/TE10ms),横断位T2WI-Fs(TR4028ms/TE90ms),DWI(TR 3850ms/TE82ms),T1W(TR120ms/TE2.2ms)。

1.3 骨折的诊断标准 所有影像资料均由一名经验丰富的主治医师和一名高年资副主任医师结合患者的临床资料 、原始 CT 图像 、16 排螺旋CT 图像后处理技术（主要是VR、MIP）的所有图像进行肋骨骨折的判断。 隐匿性骨折的CT 诊断标准（病例1 a/b）：⑴肋骨内侧或外侧骨皮质内折，骨皮质完整；⑵肋骨骨皮质部分断裂但裂隙较小无明显错位；⑶横断位图像可疑皮质隆起或内折，但重建图像未见异常，反折亦可。 肋骨骨折的磁共振判断标准（病例2 a/b）：⑴T2 压脂图像和/或弥散成像显示肋骨局部骨髓T2 压脂或弥散高信号；⑵T1W 像见骨皮质连续性中断；⑶肋骨骨髓水肿区邻近软组织水肿呈T2 压脂高信号。 肋骨骨折的最终诊断：在第一次CT 显示隐匿性骨折或磁共振提示骨折处，60 天内复查CT 显示⑴局部肋骨增粗、骨皮质密度增高形成骨痂；⑵一侧皮质断裂、可见明确骨折线；⑶骨皮质断裂并错位。

2 结果

本组资料显示首次行胸部多层螺旋CT 横断位联合三维重建显示30 例36 处隐匿性肋骨骨折患者中， 首次CT+1.5T 磁共振检查确诊病灶42 例47 处肋骨骨折，平均确诊时间2.1d；首次+60d 内的复查行胸部多层螺旋CT 三维重建检查诊断肋骨骨折36 例40 处。2 次CT+磁共振诊断肋骨骨折48 例 56 处。

3 讨论

随着社会的发展，机动车交通工具的普及，人们生活节奏的加快，急性胸部创伤也随之增多，较为常见的如工伤、 车祸及打架斗殴等均可引起胸部各组织结构损伤。 法医学鉴定肋骨骨折的依据主要依赖于影像检查发现骨折并对骨折做出定位、定性、定量及骨折时间的准确判定[3]。

对于骨折非常明显的完全性肋骨骨折， 一般的影像诊断较容易，但是对于轻微的ORF，影像诊断有时较难，这是许多医生往往比较关注的问题。首次多层螺旋 CT 检查 ORF 容易漏诊、误诊。 由于ORF 常轻微，往往无明显畸形、成角及错位 ，其中误诊最常见的是误将血管神经沟当成骨折线 ，或反之将骨折线误为血管神经沟。 漏诊的原因骨质初期骨皮质分离不明显，局部水肿不明显，未能显示骨折线等。 诊断肋骨骨折常用的三维重建方法包括 VR、MPR、 CPR、最大密度投影（MIP）和表面遮盖显示（SSD）等。 根据文献[4]报道,VR 对不完全性肋骨骨折的诊断率为66.7%-78.8%，MPR、CPR两种重建方法的诊断率可接近或达到100% ,MIP和SSD 用于肋骨骨折诊断漏诊率偏高。 本对照和观察组在首次螺旋CT 三维重建诊断率偏低、可能在后处理大部分只是用来VR 及MIP 来观察，使用 MPR、CPR 两种重建方法较少有关。

1.5 T 高场磁共振T2W 像及弥散像对肋骨骨髓水肿、周围软组织水肿特别敏感、呈高信号，可以分别出受伤大致时间推断、 判断陈旧性或新鲜骨折或骨挫伤有参考意义[5]，在T1W 像可以观察骨皮质连续性情况。 磁共振检查肋骨骨折不足之处是不好判断肋骨骨折准确位置， 这可以结合多层螺旋CT 三维重建弥补，另外就是磁共振费用相对贵些、检查时间长些。 多层螺旋CT 三维重建联合磁共振检查隐匿性肋骨骨折有利于患者及时治疗及法医及时判断，减少了医疗纠纷隐患。

2 种检查方法数据汇总后比较时， 首次+60d内的复查行胸部多层螺旋CT 三维重建和首次行胸部多层螺旋CT 三维重建+1.5T 磁共振检查诊断率、平均确诊病灶时间比较差异有统计学意义，说明首次+60d 内的复查行胸部多层螺旋CT 三维重建在ORF 的诊断中漏诊无法避免，其主要原因有：误将血管神经沟当成骨折线， 图像软组织的分辨力底，对挫伤、周围水肿不敏感。CT60d 内复查时间短骨痂少、 时间长塑形修复后均不利于判断隐匿性骨折[6]。 优点就是检查费用低，检查时间短，噪音低； 首次行胸部多层螺旋CT 三维重建+1.5T 磁共振检查可提高诊断率，缩短确诊时间，其主要原因有：CT 三维重建具有高密度分辨力， 高空间分辨力，可对肋骨骨折进行准确位置。磁共振T2W 像及弥散像对肋骨骨髓水肿、 周围软组织水肿特别敏感、呈高信号影，可以分别出受伤大致时间推断、判断陈旧性或新鲜骨折或骨挫伤有参考意义，在T1W 像可以观察骨皮质连续性情况。 缺点就是磁共振检查时间长，检查费用高，噪声大。

本研究考虑到确诊率及平均确诊时间原因，未对研究对象进行2 种检查方法的全面综合比较，而是采用了分组数据汇总后的综合比较,故研究结论的精确度存在一定缺陷。

综上所述，多层螺旋CT（MSCT)后重建技术联合高场磁共振对胸部隐匿性肋骨骨折诊断具有较好的互补性，可提高对隐匿性骨折的诊断，确诊时间短，对不明确的肋骨骨折可提高诊断信心。 相比于首次+60d 内的复查行胸部多层螺旋CT 三维重建检查，首次CT 结合磁共振检查更适用于胸部隐匿性肋骨骨折的诊断， 对患者接受治疗及法医及时判断有较多优势。