鼻丘径路额窦开放联合部分中鼻甲切除术治疗难治性鼻窦炎

张怀勤，韩 靓，宗建华，毛庆杰

（1 如皋市人民医院耳鼻喉科，江苏226500；2 南通市肿瘤医院头颈外科）

慢性鼻窦炎是常见的、多发性疾病，患者多伴有面部胀痛、鼻塞、嗅觉障碍及浓涕等症状，传统药物、手术治疗难以达到彻底治愈目的，易反复发作[1]。部分患者尽管经规范的药物和手术治疗，仍持续存在临床症状以及炎症，称为难治性鼻窦炎[2]。近年来鼻内镜广泛用于治疗鼻窦炎等鼻部疾病，具有手术创伤小、出血少、安全性高、疗效佳等优势。但一些患者因受局部、全身因素的影响，治疗后仍存在复发风险，远期疗效欠佳[3-4]。研究发现，实施鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合部分中鼻甲切除术能提高临床疗效，降低术后复发风险，但对该术式的有效性和安全性仍存在争议[5-6]。本研究选取我院2017 年1 月—12月诊治的难治性鼻窦炎患者50 例，旨在观察鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合部分中鼻甲切除术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 难治性鼻窦炎患者50 例，按治疗方案不同分为对照组和观察组各25 例。对照组中男性 14 例，女性 11 例，年龄 26～62 岁，平均 37.2±8.5岁；病程 3～20 年，平均 13.2±3.6 年。观察组中男性15 例，女性 10 例，年龄 28～65 岁，平均 37.6±8.2 岁；病程4～20 年，平均13.4±3.3 年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准:（1）临床确诊为难治性鼻窦炎，曾经手术治疗；（2）术后接受系统药物治疗≥3 个月；（3）无凝血功能障碍；（4）非妊娠期、哺乳期女性；（5）患者及其家属知情，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组:接受单独鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗。观察组:接受鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合部分中鼻甲切除术治疗。（1）术前准备:术前2 周开展健康宣教，告知患者戒烟、戒酒。术前1周常规给予患者口服抗菌药物、鼻腔冲洗及鼻喷激素，口服甲泼尼龙。术前1 d 行鼻窦三维CT 检查，观察病变部位、范围及性质，明确病变与周围组织的解剖关系。术前30 min 予以抗菌药物、立止血、地塞米松静脉注射。（2）术中操作:患者静吸复合麻醉，取头高脚低位，患者头部抬高10°～15°。用肾上腺素5 mg浸润的棉片放在患者鼻孔内，每侧2 次，每次5 min。于电视鼻内镜下对双侧鼻腔进行检测，依次切除钩突、鼻丘气房底壁与后壁、气房骨质，充分暴露额窦口。对病情复杂者行Draft Ⅱb 型额窦开放术。采用同法开放对侧额窦，必要时切除部分额窦中隔，使两侧额窦贯通。在完成钩突切除后，依据患者中鼻甲息肉状况确定部分中鼻甲切除的部位。对伴有严重的额窦及额隐窝病变者，部分或全部切除中鼻甲前部；对伴有广泛筛窦、蝶窦病变者，部分或全部切除中鼻甲后部。完成手术后用无菌生理盐水冲洗术腔，于中鼻道及上鼻道内留置纳吸棉，用高膨胀海绵填塞总鼻道。（3）术后管理:患者术后常规静脉滴注抗感染药物，口服黏液促排剂1 周。术后3 d 取出鼻腔填塞物，布地奈德喷鼻，冲洗鼻腔。术后7 d 鼻内镜下换药，清除肉芽组织、结痂和囊泡。术后随访1～2 个月。

1.3 观察指标 （1）临床疗效:根据治疗前、治疗后3 个月鼻内镜 Lund-Kennedy 评分[8]进行评估。（2）生活质量:采用SNOT-20 量表[7]对患者治疗前、治疗后3 个月的生活质量进行评估，该量表包括精神功能及躯体症状2 个维度，共20 个条目，每个条目采用0～3 分 4 级评分法，总分 0～60 分，评分越高代表患者生活质量越差。（3）并发症:窦口闭锁、鼻腔粘连、眶周青紫等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗前Lund-Kennedy 评分对照组为 6.08±2.41 分，观察组为 6.12±2.68 分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 个月Lund-Kennedy 评分对照组为 4.04±1.79 分，观察组为2.04±1.40 分，两组均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组生活质量比较 治疗前SNOT-20 评分对照组为 38.84±7.53 分，观察组为 38.56±7.56 分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 3 个月 SNOT-20 评分对照组为 22.28±4.65 分，观察组为 13.20±4.00 分，两组均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组并发症比较 对照组发生并发症4 例（16.0%），包括窦口闭锁1 例，鼻腔粘连2 例，眶周青紫1 例；观察组发生并发症2 例（8.0%），包括鼻腔粘连1 例，眶周青紫1 例；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

难治性鼻窦炎患者多存在手术治疗既往史，其正常的解剖结构及标志常不能辨识，需依据病变状况合理设计手术治疗方案，重视保留正常解剖结构[9]。术中应仔细辨别，防止对正常鼻腔鼻窦黏膜、黏骨膜造成损害，避免产生窦口闭锁、黏膜瘢痕增生等并发症。正确判断颅底、眶纸板相关解剖结构，预防由于破坏眶纸板、颅底而产生严重眼部、颅内并发症[10]。

目前，临床治疗难治性鼻窦炎多以鼻丘径路额窦开放术为主，治疗优势显著[11-12]。多数鼻丘径路额窦开放能于0°鼻内镜条件下实施操作，利于手术者明确解剖结构和相关操作，大大减少手术风险，缩短手术时间。同时，切除中鼻甲上端相关附着位置、内侧相关额窦底壁，能尽量扩大额隐窝区相关腔隙，促进额窦引流，暴露额窦内侧壁，利于对侧额窦的贯通引流相关操作，进而降低由于额窦狭窄引起的鼻窦炎反复发作风险。术中操作因和额窦口有一定角度，能对额窦口后壁、外侧壁黏膜进行保护，不易引起术后骨质增生、窦口闭锁与黏膜瘢痕增生等不良事件出现。由于中鼻甲处于窦口鼻道复合体前部，是鼻窦窦口、中鼻道的天然屏障，能有效维持鼻窦、鼻腔的功能，因而术中对中鼻甲进行最大程度保留具有重要意义，仅在病情需要情况下方可修整、切除中鼻甲[13]。中鼻甲修整、切除范围应考虑中鼻甲生理功能和病变程度，手术中应考虑患者的临床症状及手术目的，能否既保留中鼻甲又通畅引流，能否负术腔同期引流，能否彻底去除病变组织，有无术腔粘连发生风险等情况。Kidder 等[14]和王道本等[15]研究认为切除中鼻甲可明显降低鼻息肉的复发率，同时不增加术后不适症状。本研究观察组手术保留部分中鼻甲，最大程度保留中鼻甲这个解剖标志及其功能，结果显示治疗效果和生活质量优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且术后并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合部分中鼻甲切除术治疗难治性鼻窦炎临床疗效显著，能有效缓解患者症状和体征，提高患者生活质量，术后并发症少。本研究术后随访时间较短，今后应对远期疗效开展深入研究。