传统运动疗法在慢性阻塞性肺疾病肺康复中的应用研究进展

张宜佳,韩金钱,刘芳丽,张 飒,王 玲， 李秀珍

(1. 河南大学护理与健康学院,河南 开封,475004; 2. 河南大学淮河医院 护理部,河南 开封,475000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的呼吸道气流受限为特征的、渐进性发展的呼吸系统疾病[1]。据全球疾病负担研究项目的调查显示，2020年，COPD或将位居全球死亡原因的第3位，世界疾病经济负担的第5位[2]。国内学者进行的流行病学调查表明，我国COPD患者已经约有1亿人[3]。肺康复(PR)作为一种非药物治疗手段，在COPD的疾病管理领域已获得认可。运动训练被认为是肺康复的基础[4]，且运动训练成本不高、效果显著，易被患者接受。传统运动疗法有别于现代体育运动，其是以中医理论为基础，以养精、练气、调神为基本要点，以动形为基本形式，融诸家之长，逐渐形成的以体质促进为核心、以养生调护为途径的疾患防治体系方法[5]。传统运动疗法在形体练习的基础上，更加注重情志调适和发掘自身的防病潜能。目前，国家体育总局普及推广的传统运动包括太极拳、易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦。本文通过对传统运动疗法在COPD肺康复中的应用情况展开综述，以期促进传统运动在肺康复领域的推广。

1 运动疗法应用现状

COPD的治疗一般以药物治疗和康复手段延缓疾病的发展为主。COPD不仅会累及肺脏，导致肺功能进行性下降，同时还会引起全身其他脏器的不良效应。国外的研究[6]表明，运动的缺乏会导致COPD并发症的发生发展。因此，肺康复成为COPD治疗的有效手段。美国胸科协会将其定义为：全面评估患者病情后所进行的多学科共同参与的综合性个体化干预措施，包括运动训练、健康教育、营养支持、心理干预等[7]。运动疗法作为肺康复的核心，目前应用的主要形式包括：呼吸功能训练、有氧运动训练以及力量训练[8]。

研究[9]显示，COPD导致患者呼吸负荷加重，引起呼吸肌疲劳，诱发COPD急性加重，甚至致死致残。COPD全球倡议(GOLD)认为，呼吸功能训练可有效增强患者呼吸肌的力量以及耐力，改善呼吸功能[10]。呼吸功能训练常采用的方法有：腹式或膈式呼吸、缩唇呼吸、全身性呼吸操。Lin等[11]人采取腹式呼吸与缩唇呼吸结合的干预手段对COPD患者进行为期12周的训练，干预后患者的肺功能显著提高。一项Meta分析显示，呼吸操训练对COPD患者的肺功能指标、运动耐力、生活质量有显著效应[12]，可以在临床进行推广。有氧运动又称为耐力运动，是指躯干、四肢等大肌肉群参与的有节律、长时间维持稳定状态，有氧代谢为其供给能量的主要途径的运动形式，包括骑自行车、步行、慢跑等训练方式。COPD患者有氧训练的目的在于增强心肺功能与肌肉耐力。关于COPD的循证指南中指出，下肢有氧锻炼是康复的重要内容[13]。研究[14]表明，有氧训练可降低COPD患者外周血清IL-6水平，提高IL-10水平，显著改善了炎性因子失衡的情况，并且在干预后患者的峰值摄氧量以及最大分钟通气量有所提高，无氧阈时二氧化碳通气当量下降，表明患者运动心肺功能改善。GOLD推荐将力量训练作为COPD康复的辅助手段[10]。力量训练主要为无氧运动，应用于COPD中多为抗阻力肌肉训练。Silva等[15]人对COPD患者进行弹力带抗阻锻炼，提高了患者肌肉力量与运动能力。传统运动疗法则是将呼吸肌训练与四肢运动相结合的康复锻炼方法[16]。按照西方医学角度，我国传统运动属于低强度有氧运动[17]，METs在1.6～2.5之间，可以不受时间、场地约束，且简便易于学习，易被老年患者接受，已在COPD患者肺康复领域得以推广。

2 传统运动疗法主要内容

上世纪末，全球医学与体育科学界达成了“运动是良医”的共识，在中医“上医治未病”的理念指导下，“体医结合”不断发展，逐渐规范化。我国数千年前就已提出“流水不腐，户枢不蠹”的理念，由此产生了传统特色运动方式。目前，传统运动疗法应用于COPD患者肺康复的主要形式有太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏、易筋经、武当龟形功、五音呼吸操等。COPD的中医学病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，所以致痰瘀伏肺。对于病位类证候要素分析发现，本病病位以肺、脾、肾为主，有时累及心、肝[18]。传统运动讲求调息、意守、动形，以活动筋骨、和调脏腑为目的，注重形、神、气、血、表、里协调统一，以达到防病、治病的效果[19]。五禽戏、八段锦来源于气功功法。八段锦强调呼吸肌的锻炼，以腹式呼吸为主[20]。五禽戏通过疏通肺经以调节脏腑，其动作来源于虎、鹿、熊、猿、鸟的形态。六字诀是一种吐纳方法，“嘘”平肝气，“呵”补心气，“呼”培脾气，“呬”补肺气，“吹”补肾气，“嘻”理三焦，以此对胸腔产生压力，牵动气血运行以养肺气，加强呼吸功能[21]。易筋经借呼吸诱导，刺激呼吸肌的运动，逐步加强脏腑功能，通过下肢的桩功练习增强运动耐力[22]。“肺心有邪，沉于两肘”，武当龟形功通过手臂屈伸加强肘部刺激以畅通心肺经络，其在练习过程中采取腹式呼吸与缩唇呼吸配合的方法，要求气向下沉，使腹实胸宽，改善浅促呼吸方式。此外，躯干旋转动作也可以调节患者平衡[23]。我国学者将“宫、商、角、徽、羽”五音阶与呼吸操结合形成五音呼吸操，商为肺音可入肺，以产生补肺育阴效果。呼吸操包含呼吸五步法与运动二段式，其简单易学，可作为家庭肺康复方法，以减轻经济负担[24]。传统运动疗法将呼吸训练与四肢运动训练相结合应用于COPD患者的肺康复，使调息(呼吸调节)、动形(形体运动)、意守(意念专注)和谐统一，在五行学说、经络学说、气血津液学说等基础理论的指导下，针对COPD中医症候特点，以整体观念运用中医的方法手段促进健康、治疗疾病。

3 传统运动疗法主要效果

COPD患者在进行运动训练时，均应以安全性为前提，避免其出现身体不适，降低患者跌倒风险。目前临床对运动相对强度衡量指标应用较为广泛的为最大心率百分比法，粗略估算公式为：最大心率=220-年龄(岁)[25]。Borg指数也常用来监测COPD患者运动的安全性，体现患者的主观疲劳程度，当评分为7～9级，并自觉产生呼吸困难、心悸等不适症状，应停止运动[26]。此外，老年人和体质较差患者，应结合体质与自我感觉进行判断。

3.1 肺功能

COPD的疾病特征为持续不可逆的气流受限[1]，肺功能进行性下降，所以患者会出现呼吸不畅、浅呼吸状态，以致肺脏通气量不足，使得机体耗氧量增加，影响疾病预后。我国传统运动较为重视对呼吸功能的训练。COPD肺功能的评价指标主要包括：第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的比值等(FEV1/FVC)，其数值是诊断COPD的标准，能够反映疾病的严重程度。Zhu等[27]人在专家咨询与患者访谈的基础上，将传统24式太极拳简化改良为六式，将其运用到COPD患者中，并进行3个月和9个月随访，结果显示患者的FEV1%明显改善。陈燕华等[28]人进行的八段锦对COPD患者康复的Meta分析显示，八段锦可以改善患者的肺功能数据。也有学者将易筋经运用于COPD患者的康复中，由专业人员对患者进行培训，要求患者每星期至少练习4 d，坚持半年以上，对照组采取常规治疗，干预六个月后，实验组测量肺功能均优于对照组[29]。

3.2 运动耐力

COPD的标志性症状为气短或呼吸困难，与肺功能下降导致肺过度通气有关，肺外的不良效应也会导致骨骼肌功能障碍，晚期甚至出现肺动脉高压致肺源性心脏病，以致患者运动耐力下降[30]。六分钟步行实验是目前临床用于评价运动耐受力的常用指标[31]。我国传统运动在运动过程中讲求重心的转换，动作以扭转、拗、搂为主，运动中要求双膝屈为马步，可有效提高四肢肌肉的肌力、耐力[32]。赵桥梁[33]的研究显示五禽戏可有效提高COPD患者六分钟步行实验的距离。对COPD患者进行传统运动疗法的干预，干预时间越长，运动耐力改善效果越突出[34]。我国学者对COPD患者进行坐式八段锦的干预，分别在干预后的1个月、3个月、6个月进行六分钟步行实验，结果显示1个月后患者的步行距离无明显改善，而3个月、6个月后患者运动耐力明显改善[35]。

3.3 生活质量

COPD的总体治疗目标是缓解临床症状，提高生活质量。生活质量是评价疾病结局的重要指标。Atlantis等[36]发现大部分COPD患者都有不同程度心理问题，严重降低了患者的生活质量。Medinas等[37]认为生活质量的直接影响因素是COPD的疾病严重程度。研究[38]显示，太极拳讲究“调心”，可对不同群体的负性情绪有着积极调整作用。中医学认为焦虑、抑郁属“郁症”，与气机失调有关。我国学者将穴位按摩与六字诀呼吸操联合应用于COPD患者，通过六字诀的吐纳方法以畅通其气机，患者在专业人员指导下每天早晚进行半小时六字诀呼吸操训练，进行三个月干预后，患者的焦虑、抑郁情况显著改善[21]。何姿蓉[39]对COPD患者进行了为期12周的武当龟形功的干预，干预后采用CAT问卷评估患者的生活质量，采用mMRC呼吸困难评分及CCQ问卷对症状进行评估，均有显著改善，说明武当龟形功提高了患者的生活质量。

4 小结

传统运动疗法是在中医基础理论的指导下，融合了呼吸训练与四肢运动，其应用于COPD肺康复中可改善肺功能、提高运动耐力、促进生活质量提升。由于COPD患者以老年患者居多，在干预过程中应遵循个体化原则，运动强度、持续时间、运动频率、运动类型均应以其能够耐受为宜。同时也应由经过专业培训的人员进行干预，避免不规范动作导致损害，提高患者依从性。