利伐沙班作用机制及实验室检测研究进展

杨益锋 综述，曾 丹 审校

1.广西壮族自治区桂林市人民医院检验科，广西桂林 541002；2.桂林医学院附属医院优生遗传科，广西桂林 541001

近年来，血栓性疾病发病率逐年增高，抗凝是预防和治疗血栓性疾病的主要方法。肝素及华法林是主要的治疗药物，但由于个体差异大，且肝素易诱导患者发生血小板减少症(HIT)、起效慢，与食物及药物可产生相互作用，同时需要频繁监测国际标准化比值(INR)等，限制了其在临床的应用。新型口服抗凝药(NOACs)具有无须监测、固定剂量、可预期的药物代谢动力学、药物及食物间的相互作用少等诸多优点，在临床的应用越来越广泛。NOACs包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，以及Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。利伐沙班可抑制Ⅹa因子，从而发挥抗凝作用，具有生物利用度高、疗效确切、安全性好、使用方便、无须频繁监测凝血指标等特点，广泛应用于髋(或膝)关节置换术、深静脉血栓、肺栓塞、瓣膜性房颤等多种疾病的预防和治疗[1-5]。但利伐沙班也存在一定不足，如发生严重出血时缺乏特异性的拮抗剂逆转抗凝效应。因利伐沙班药物代谢动力学机制明确，临床使用时无须根据实验室指标调整剂量，可能会导致治疗不足或药物过量。本文对利伐沙班的作用机制及检测方法进行分析，讨论可用于评估利伐沙班抗凝效应的指标，为临床的合理用药提供参考。

1 利伐沙班的作用机制

Ⅹa因子是共同凝血途径的起始因子，是凝血途径的关键环节，每1分子的Ⅹa因子活化将产生1 000分子的凝血酶，Ⅹa因子抑制凝血酶生成，但不影响已经生成的凝血酶活性，对生理性止血效果影响较小，因此，抑制Ⅹa因子活性比抑制凝血酶更能发挥重要的抗凝作用。利伐沙班抑制游离和结合的Ⅹa因子，通过与其活性部位的可逆竞争作用抑制凝血酶的生成而达到抗凝作用。利伐沙班口服后迅速吸收，2～4 h达到最大药物浓度(Cmax)，口服几乎完全吸收，且不受食物影响，10 mg片剂口服时间不受就餐时间限制，而20 mg的片剂需与食物同服，才会有较高的生物利用度[3]。半衰期5～13 h，较华法林短。因此，疑似药物过量所致的出血时，停药后即可快速纠正[4]。利伐沙班的吸收取决于药物在胃肠道中释放的部位，应避免在胃远端进行利伐沙班给药。老年患者由于其肾脏清除率稍低，因此，老年患者利伐沙班的血浆浓度比年轻患者高，药物半衰期较长，为11～13 h。国外相关研究显示，利伐沙班的受试者工作特征曲线下面积(AUC)和Cmax呈剂量依赖性，受试者在任何剂量下均未出现蓄积效应，表明利伐沙班在健康人群中大剂量范围内有着较高的安全性和耐受性[6]。

2 利伐沙班实验室检测指标和方法

利伐沙班为Ⅹa因子抑制剂，对Ⅹa因子的作用与其血浆药物浓度密切相关。由于其可预测的药物代谢动力学和药物效应动力学，所以常规剂量的利伐沙班无须检测，然而特殊情况下仍需监测，如疑似药物过量引发的出血，或者在治疗过程中发生了血栓事件而疑似用药不足，肝、肾功能异常导致药物代谢及排泄障碍，以及应用于急诊手术患者等情况。

凝血酶原时间(PT)是抗凝治疗中重要的监测指标，可以反映凝血途径中外源性凝血因子和共同凝血因子的活性，这些途径中存在相应的凝血因子抑制物，则会导致PT延长，通过国际敏感指数(ISI)校准INR后可用于华法林的检测，具有良好的线性关系。然而MORISHIMA等[7]研究显示，利伐沙班虽以浓度依赖性的方式延长PT，但是不同的试剂PT延长(或者INR增高)的幅度有很大的差异。与华法林相比，利伐沙班的半衰期短，因此1 d内，PT会出现较大的变化。此外，检测PT的试验受到诸多因素的影响，如肝功能异常、脓毒症、急性创伤以及维生素K缺乏等。因此，对于没有使用抗凝药物的患者，PT也存在增高的现象，利伐沙班治疗过程中PT的延长不仅取决于药物的浓度，还取决于患者的临床情况。马睿等[8]研究显示，谷值的PT可以用于评估服用利伐沙班患者的出血风险，但却无法定量检测其药物活性。

活化部分凝血酶原时间(APTT)通常反映内源性凝血因子活性，若凝血因子缺乏或者存在凝血因子抑制物也会引起APTT的延长。由于利伐沙班抑制Ⅹa因子，从而抑制凝血酶的生成，导致APTT的延长，然而对APTT的延长作用弱于PT，且在不同的试剂之间有着明显的变化[9]。有研究评价了利伐沙班对APTT的影响，虽然利伐沙班以剂量依赖性的方式延长APTT，但利伐沙班血药浓度与APTT之间的总体关系是非线性的[10]，与LINDHOFF-LAST等[11]研究结论一致。在一项多中心研究中发现，不同试剂之间和不同实验室之间利伐沙班对APTT的延长作用也存在显著差异[12]。

凝血酶时间(TT)是在血浆中加入定量的凝血酶，测定血浆凝固所需的时间，是评价凝血酶抑制剂的敏感方法，由于利伐沙班不影响凝血酶活性，所以TT不受影响。

高效液相色谱-质谱法测定具有分析性能强、分析速度快，灵敏度高等优点，部分学者尝试使用该方法检测利伐沙班药物浓度[13-16]，在1～500 ng/mL时具有良好的线性，批间精密度较好，但由于该方法手工操作步骤较多，耗时耗力，费用昂贵等导致该方法不适合实验室常规开展和急诊检测。

在体内和体外研究中发现，显色底物抗Ⅹa因子活性对利伐沙班较为敏感且与药物浓度存在线性关系[9]。抗Ⅹa因子活性测定试验最早主要用于检测血浆中肝素类药物的抗凝水平，现有研究发现，它与血浆中利伐沙班水平相关性良好，用标准品绘制抗Ⅹa因子标准曲线可以测定利伐沙班血浆浓度，在20～660 μg/L时具有良好的线性关系[11]。一项多中心研究发现，除了检测下限20 μg/L外，抗Ⅹa因子活性测定试验具有良好的室内和室间精密度[17]。

YATES等[18]研究也发现，PT与利伐沙班的血药浓度线性较差(R2=0.03)，与抗Ⅹa因子活性的相关性较好(R2=0.92)。高效液相色谱-质谱是目前利伐沙班测定的最佳方法，抗Ⅹa因子活性测定试验与高效液相色谱-质谱法相关性良好，可作为临床决策的重要参考试验，但浓度低于50 μg/L时，其准确度和精密度较差，存在高估的风险[19]。

3 小 结

利伐沙班在健康受试者体内药物代谢动力学特征明确，年龄和性别对其影响较小[20-21]，常规使用无须监测。但是，在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重的出血事件、需要溶栓或者患者依从性差、肝功能和肾功能异常的患者，可测定抗Ⅹa因子活性或者采用对利伐沙班较为敏感的试剂测定PT以评估发生抗凝和(或)血栓的风险。近年来，关于服用利伐沙班致出血及肝损伤等不良反应的案例时有报道[22-24]。因此，利伐沙班抗凝活性的监测尤为重要。目前，PT、APTT与利伐沙班存在剂量反应关系，但与体内的血药浓度不呈线性关系，且不同试剂间的可比性较差。近年来，临床逐渐开展的抗Ⅹa因子活性测定试验有望成为利伐沙班活性监测的重要方法，为患者出血风险评估提供重要参考。当发生因药物过量而引起的出血时，可用Andexxa®逆转抗凝效应，它是Ⅹa因子的特异性逆转剂，可用于Ⅹa因子抑制剂引起的严重出血或需要紧急手术患者的抗凝逆转[25]。