合并血友病患者神经外科围术期处理

雷 成，梅弘勋，韩如泉

(首都医科大学附属北京天坛医院 麻醉科， 北京 100070)

血友病(hemophilia)是一种X染色体相关的隐性遗传性、出血性疾病。分为血友病A(凝血因子Ⅷ缺乏)和血友病B(凝血因子IX缺乏)两种[1]。血友病A和血友病B的临床表现以出血为主，其中以关节、肌肉和深部组织出血为主要表现。基于本病的特点，无论血友病的严重程度，围术期都存在术中止血困难、大量出血、术后出血的风险以及出血相关的并发症[2]。由于其围术期易出血的特殊性，若合并血友病，则神经外科围术期相关风险明显增加。本研究通过回顾血友病患者神经外科围术期的麻醉处理，总结并讨论相关麻醉经验。

1 材料与方法

1.1 病例

病例1∶63岁男性，因脑出血术后颅骨缺失6月余， 择期行颅骨修补术。病例2∶5岁男性， 因左顶枕肿瘤切除术后26个月复发，择期行复发肿瘤切除术。2例病例均为天坛医院2019年神经外科合并血友病A型行手术治疗的患者。选入病例医疗文书完善，均已签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床检查：病例1术前访视示：患者失语状态，神志清，可交流。右上肢活动障碍，余四肢活动可，无畸形。既往高血压、糖尿病20余年；血友病A型30余年。病例2术前访视示：患者神志清，可交流。四肢活动可，无畸形。既往血友病A型2年。2例患者查体均无特殊，心电图，胸片等无明显异常。

1.2.2 实验室检查：病例1患者术前活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)47.3 s，凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)9.4%。补充凝血因子后，APTT 37.1 s，FⅧ: C 50.4%。术中血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)中反应时间(R)11.7 min。第一次术后因伤口渗血，行急诊血肿清除术。术后复查APTT 33.2 s，FⅧ: C 55.1%。整个围术期，患者血糖(Glu)维持在10.02～15.50 mol/L之间，肌酐(creatinine，Cre)维持在149～167 μmol/L之间。

病例2患者术前APTT53.9s，FⅧ:C 9.2%。补充凝血因子后，APTT 37.6 s，FⅧ: C 55.2%。术中TEG正常。术后复查APTT 30.7s，FⅧ: C 75.6%。

1.2.3 治疗：2例病例术前均在多学科会诊指导下补充凝血因子，术前1 d开始输注FVIII 50 U/kg、每12 h 1次。待凝血功能正常后行外科手术。术中严密监测失血和凝血功能。病例1第一次手术时，术中输入新鲜冰冻血浆600 mL。第二次手术时，术中失血1 000 mL，回收自体红细胞250 mL、输注异体红细胞260 mL、新鲜冰冻血浆800 mL；并间断输注纤维蛋白原。术后5 d连续FVIII替代治疗。病例2术中失血450 mL，输注异体红细胞400 mL、新鲜冰冻血浆200 mL。术后3 d连续FⅧ替代治疗。

2 结果

尽管病例1术前积极补充凝血因子，术中严密监测失血情况，但是出现了术后伤口渗血并需清除血肿，再行二次手术的情况。病例2术前多学科会诊补充凝血因子，术中严密监测失血情况，术后继续补充凝血因子患者转归良好，无并发症出现。

3 讨论

血友病主要临床表现为出血，其中威胁生命的有颅内出血、颈咽喉部出血、胃肠出血以及手术出血等。

神经外科相关血友病以颅内出血多见，其发生颅内出血的危险因素包括：重型血友病、既往颅内出血史、头部外伤、小儿、高龄以及抑制物阳性。本文报道2例病例均包含于危险因素当中。颅内出血直接影响血友病患者的术后转归，是血友病患者死亡的重要原因之一，其发生率为2.2%～7.5%[3]。美国的一项血友病患儿大样本研究显示，规律的预防性替代治疗可以减少血友病患儿的颅内出血风险[4]。已知血友病患者的围术期替代治疗应贯穿始终，而对于需要紧急血肿清除合并血友病的患者应尽可能的使用各种替代方法达到止血的目的，并且防止术后再出血[5]。如果因条件限制缺少FⅧ和FⅨ，也可以临时选择新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等，但需要注意的是新鲜冰冻血浆可致容量负荷过重和输血相关的肺损伤。去氨加压素(desmopressin)可通过促进血管内皮细胞释放而增加血浆Ⅷ因子的水平2～4倍，有效改善血友病A患者出血倾向和出血症状。

抑制物阳性作为颅内出血危险因素之一，特别是高滴度抑制物的形成被视为手术的禁忌，是血友病患者颅内反复出血的重要原因。既往反复颅内出血的血友病患者择期手术前应检查抑制物滴度，术中止血困难应考虑抑制物阳性[6-7]。病例1患者的伤口渗血不排除抑制物阳性的可能，遗憾的是没有抑制物相关的检查。

血栓弹力图全面反映了血液凝固的过程，其广泛应用于临床和凝血功能障碍的研究。由于颅脑损伤和血友病均可以导致围术期凝血功能障碍，所以围术期的监测尤为重要。研究显示，对于重型颅脑创伤所致的凝血功能障碍应用血栓弹力图，能够早期判断风险、及时补充凝血因子，有利于提高患者的生存率。值得注意的是在围术期液体维持的过程中，有关血液保护技术中的急性高容量血液稀释(AHH)在血友病患者中是禁忌的；围术期的大量补液可引起凝血因子和血小板的稀释性减少，加重血友病患者的凝血功能异常。

综上所述，本文报道2例合并血友病患者的神经外科手术病例，围术期多学科合作、监测凝血功能状态、适时补充凝血因子、精细化麻醉管理，保证了患者围术期安全。