藻酸盐银离子敷料促进肛瘘术后创面愈合的临床效果观察*

广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021

肛瘘是肛管或直肠下部与肛门周围皮肤相通的感染性管道[1]，是常见肛肠疾病之一，多见于20～40岁男性。肛瘘不能自愈，手术是治疗该病最为有效的方法，术后创面呈开放状态，术后换药对治疗成败起关键作用[2]。肛瘘一般是由内口、瘘管及外口三部分组成，由于内口感染病灶的存在，加之排粪容易污染创面，存在着污染与修复的“循环”。肛瘘术后创面具有愈合时间长、疼痛明显、渗液多的特点，给患者带来极大痛苦，因此如何有效促进肛瘘术后创面愈合是临床亟待解决的热点及难点问题[3]，加之微创、加速康复外科理念广泛应用于临床，对加快肛瘘术后创面愈合以及减轻术后疼痛提出了新的要求。近年来，湿性愈合理念在创面修复中已得到广泛认可，可用于各类慢性难愈合伤口的处理，其中，含银敷料是目前公认的广谱型抗菌敷料[4]。本科室采用藻酸盐银离子敷料用于肛瘘术后创面治疗，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年8月至2019年8月本科室收治的155例低位单纯性肛瘘患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组。其中，观察组（n=74）术后创面换药采用藻酸盐银离子敷料，对照组（n=81）术后创面换药采用凡士林纱布。观察组中男性61例，女性13例；年龄19～69岁，平均年龄（43.3±2.1）岁；病程2～18个月，平均（8.5±4.4）个月。对照组中男性70例，女性11例；年龄17～70岁，平均年龄（43.2±2.1）岁；病程2～18个月，平均（8.7±4.2）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准，患者对治疗内容明确知晓。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）参照美国结直肠医师协会关于肛瘘诊疗管理意见及我国《肛瘘临床诊治指南》的相关内容[5-6]，诊断为低位单纯性肛瘘；（2）年龄17～70岁；（3）行肛瘘切除手术，且为首次接受手术治疗。排除标准：（1）肛瘘术后复发；（2）克罗恩病、结核等原因所致的肛瘘，合并脓肿形成；（3）合并严重心、肝、肾功能不全，或合并血液系统疾病，或合并糖尿病等可能影响伤口愈合的基础疾病；（4）合并精神疾病；（5）对银成分过敏；（6）月经期、妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

两组患者均接受常规术前检查，包括血、尿、大便常规，凝血功能、血生化，心电图、胸片、电子肠镜等，排除手术禁忌。

1.3.1 观察组 采用藻酸盐银离子敷料（康乐保医疗技术有限公司，型号10 cm×10 cm），根据创面情况和渗液量第1周每天换药一次，后期根据渗液情况决定更换频率至创面愈合，观察并记录创面愈合情况。步骤：患者术后第1天开始使用碘伏棉球对创面周围皮肤进行消毒，使用生理盐水棉球对创面进行清洁，清理创面及其周围的脓液、坏死组织及分泌物。将藻酸盐银离子敷料按照从内口到外口的顺序放置于创面，外层用纱布棉垫覆盖，胶布固定。嘱患者出院后到门诊换药，由造口治疗师和主管医师换药直至创面愈合。

1.3.2 对照组 肛瘘术后第1天创面使用凡士林纱布（河南亚都实业有限公司，型号6 cm×8 cm）换药，操作方法同观察组。根据创面情况和渗液量第1周每天换药一次，后期根据渗液情况决定更换频率至创面愈合，观察并记录创面愈合情况。

1.4 观察指标

1.4.1 创面愈合百分率 参照牛轶雯等[7]测量创面面积的方法加以调整如下：采用透明薄膜均匀敷贴于创面，标记描绘创面边缘，并将薄膜铺于表格纸上计算面积数值。将术后第1天的创面面积作为创面初始面积，根据公式分别计算术后第7、14、21天的创面愈合百分率。创面愈合百分率=（创面初始面积-测定天数创面面积）/创面初始面积×100%。

1.4.2 创面渗出 参照王艳等[8]的创面渗出程度评分方法加以调整如下，根据渗液湿透纱布层数来计分：1分，层数≤2；2分，2＜层数≤4；3分，4＜层数≤6；4分，6＜层数≤8。以此类推，渗液湿透纱布每增加2层加1分。记录术后第1、4、7天创面渗出评分。

1.4.3 疼痛指数 采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评价疼痛程度[9]，分值范围0～10分，分值越高代表疼痛越强烈：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛（尚可忍受）；4～6分，中度疼痛（疼痛影响睡眠）；7～9分，重度疼痛（无法入睡）；10分，剧痛（极度痛苦）。记录术后第1、4、7天的疼痛指数。每一计分区间按照最高分记录。

1.4.4 愈合时间 术毕至创面完全上皮化所需时间。

1.4.5 换药次数及换药相关费用 记录换药次数和换药相关费用，其中换药相关费用包括换药费及敷料费用。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0进行数据分析。计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合百分率

观察组与对照组的创面初始面积分别为（10.4±2.7）cm2、（11.3±3.7） cm2，组间比较差异无统计学意义（t=-1.728，P=0.086）。观察组术后第7、14、21天创面愈合百分率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组创面愈合百分率比较 %，±s

表1 两组创面愈合百分率比较 %，±s

组别观察组（n=74）对照组（n=81）t P术后第7天22.5±3.6 18.7±3.0 7.054＜0.001术后第14天78.5±8.7 49.9±8.5 20.767＜0.001术后第21天96.9±3.8 79.0±6.5 20.781＜0.001

2.2 创面渗出

术后第1天，两组创面渗出评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第4、7天，观察组创面渗出评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组创面渗出评分比较 分，±s

表2 两组创面渗出评分比较 分，±s

组别观察组（n=74）对照组（n=81）t P术后第1天2.8±0.8 3.1±0.7-1.976 0.050术后第4天1.7±0.8 2.4±0.6-5.240＜0.001术后第7天1.1±0.7 1.6±0.6-4.382＜0.001

2.3 疼痛指数

术后第1、4、7天，观察组NRS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后NRS评分比较 分，±s

表3 两组术后NRS评分比较 分，±s

组别观察组（n=74）对照组（n=81）t P术后第1天4.7±0.5 7.3±0.7-27.201＜0.001术后第4天3.1±0.5 5.6±0.7-24.668＜0.001术后第7天1.8±0.5 4.0±0.8-21.388＜0.001

2.4 创面愈合时间

观察组创面愈合时间为（24.7±2.9）d，对照组创面愈合时间为（30.7±4.0）d，组间比较差异有统计学意义（t=10.758，P＜0.001）。

2.5 换药次数及换药相关费用

观察组换药次数少于对照组，换药相关费用高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后换药次数及换药相关费用比较 ±s

表4 两组术后换药次数及换药相关费用比较 ±s

组别观察组（n=74）对照组（n=81）t P换药次数/次9.8±1.4 13.7±1.0-20.643＜0.001换药相关费用/元765.1±32.3 369.5±23.3 86.831＜0.001

3 讨论

创面的愈合过程包括炎性反应、细胞增殖分化和组织修复重建三个阶段[10]。影响创面愈合的因素可分为全身因素和局部因素，其中局部因素包括感染、细菌生物膜、血液循环障碍、疼痛等。肛瘘手术切口属Ⅱ类切口，创面开放、面积大、渗液量多，局部肉芽组织容易水肿。同时，粪便若污染创面，容易造成局部反复感染。肛瘘创面愈合时间长，局部容易形成细菌生物膜[11]，而细菌生物膜的形成会增加创面处理的难度。传统的创面处理使用凡士林纱布填塞创面换药，仅起到引流作用，无抗菌消炎及吸收作用，敷料易与伤口粘连，更换敷料时会再次机械损伤引起剧烈疼痛，换药时疼痛增加导致患者紧张及恐惧心理，紧张焦虑引发肛门括约肌痉挛，进一步使换药疼痛加重，形成“恶性循环”[12]。

近年来，湿性愈合理念得到推广，此种干预可促进细胞增殖、加速创面愈合，有良好的临床应用价值。藻酸盐银离子敷料是目前广泛应用于临床伤口护理的湿性抗菌敷料，由藻酸盐敷料和银离子结合而成，它具有高渗液吸收性和广谱杀菌的特点。银成分通过阻断微生物的呼吸链，改变细胞膜电位，损伤微生物细胞膜[13]，干扰细胞RNA与DNA的生物学功能，对病原微生物有着较大的杀伤力。藻酸盐敷料是生物敷料的一种，由不溶解的多糖藻酸盐制成[14]，能吸收22倍于自身重量的渗液，通过吸收渗液在创面表面形成一层稳定的藻酸钠网状凝胶，可以保持创面湿润、提高表皮细胞再生能力、加快表皮细胞移动、促进微血管形成，从而促进创面愈合。藻酸盐银离子敷料是银成分与藻酸盐敷料两者的结合，作用时间较长，可有长达7 d的持续有效杀菌作用[15]。Ammons等[16]研究发现，使用银离子敷料可有效抑制生物膜的形成，控制感染，促进伤口愈合。当银离子浓度达10 g/mL时，24 h可清除伤口细菌生物膜中90%的细菌，48 h内清除率可达100%[17]。同时，在肛瘘创面应用藻酸盐银离子敷料可在创口表面形成了一层保护膜，使得粪便被有效隔离，减少粪便或其他污染物对创面的刺激，进而有效减少了并发症的发生，这也是其促进肛瘘术后创面愈合的可能机制之一。

减轻肛瘘换药疼痛最根本的方法是防止填塞物与创面粘连[18]。传统的凡士林纱布换药是干性愈合换药法，纱布易与伤口粘连，换药频率较高，不仅会损伤创面的新生肉芽，同时会加剧患者的疼痛程度。藻酸盐银离子敷料是湿性敷料，能使创面发生自溶性清创，与创面渗液接触时，形成可溶性藻酸钠，并与吸收的渗液一起形成凝胶，保护暴露的神经末梢，避免了伤口神经末梢脱水和某些炎性物质刺激[19]，在换药时一次性脱离创面，不粘伤口，保护创面的良好新生肉芽组织，避免了把尚未牢固着床的皮点揭掉，可减轻肛瘘术后创面疼痛，还能够进一步加快换药速度，减少换药频率与换药次数[20]。本研究发现，观察组换药相关费用高于对照组，但术后疼痛评价时点的疼痛程度轻于对照组，也减少了换药次数，若患者经济条件允许，不失为一种良好的换药方案，在临床工作的沟通中发现，此种换药方法患者舒适度提高，患者及家属普遍愿意接受。

本研究中将藻酸盐银离子敷料应用于观察组患者的肛瘘术后创面换药，能够加速创面修复，缩短创面愈合时间，考虑与以下作用有关：（1）藻酸盐银离子敷料用于肛瘘创面有助于减少渗出[6]、避免污染，密闭湿润环境有利于多种活化酶及活化因子的释放，刺激细胞增殖；（2）有助于清除坏死组织，加快表皮细胞迁移，促进创面愈合[14]。在术后创面早期，藻酸盐银离子敷料能够有效减少渗出量，考虑与其抗炎作用、抑制生物膜的形成有关[16]。

综上所述，采用藻酸盐银离子敷料换药可促进肛瘘术后创面愈合，缩短创面愈合时间，减少创面渗出，减轻创面疼痛，也有助于减少换药次数，具有良好的临床应用价值。但换药相关费用较高，在临床工作中可积极与患方沟通，结合患方意愿选择换药方案。