一例海拔4650米高原行四指离断再植术患者的护理体会

白艳，徐永清，朱跃良，江珉，邹红，钟铃，范新宇，董亚敏

(1.解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科，云南 昆明 650032；2.解放军联勤保障部队第九二〇医院 护理部)

断指再植术是指把完全离断或者不完全离断的手指，在光学放大镜的助视下，将离断的手指重新接回原位，以吻合离断的血管、神经、肌腱等，从而恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高精细度手术。术后严密观察血运及环境管理等是断指再植术重要的护理措施。高原地区空气干燥、含氧量低，易导致机体脱水，血液黏稠度增加；加之高原低气压、空气稀薄，长期处于低氧环境，会影响组织细胞的代谢，加重断指的缺血、缺氧，因此，在高原环境下行多指再植术，对护理工作者提出了更高的要求。2019年6月，我院派出医疗队赴西藏岗巴县(海拔4650 m)进行扶贫帮带期间，收治了一例4指离断患者，经过精心治疗及护理，患者4指均成活，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，32岁，因左手第2～5指不慎被电锯锯伤致左手疼痛、流血伴活动受限，于2019年6月26日到岗巴县医院就诊，诊断为“左手第2～5指近节离断”并收治入院。入院后一般情况好，行X线片检查，急查血常规、凝血功能、生化、肝功等，患者血红蛋白190 g/L，红细胞计数5.5×1012/L～7.0×1012/L，其余未见异常。于当日20:00急诊在全身麻醉下行左手第2～5指断指再植，手术成功，血运恢复。术后给予常规抗凝、抗痉挛药物治疗及相关护理措施，经过精心护理，再植4指全部成活，患者于2019年7月10日康复出院。术后1个月随防，根据中华医学会手指功能评定标准[1]评定再植4指功能：食指良、中指优、无名指优、小指良，优良率达100%。

2 护理

2.1 环境管理 断指再植术后患者须安置在单间，室内湿度维持在50%～60%，室温冬天保持在25～28℃，夏天保持在22～24℃。6月份岗巴地区气温在6～23℃之间，白天气温在20℃左右，达到了病房的温度要求，但夜间气温在10℃左右，最低6℃，由于当地医院病房内无暖气，针对该情况，我们夜间让患者加穿厚的羽绒服，以保持体温，同时患肢局部使用棉质毛巾包裹，以保持皮瓣术野局部皮温在25～30℃,防止低温造成血管痉挛[2]。

2.2 常规护理 患肢采用石膏托进行外固定，防止移动；病房放置坐便器，方便患者下床进行大小便；不能做剧烈活动，除大小便以外，患者需卧床；患肢垫软枕，略高于心脏，以促进血液回流；局部使用多功能烤灯加棉质毛巾进行双重保暖，防止寒冷刺激引起血管痉挛；避免被动吸烟，该患者无抽烟、饮酒史，告之陪护人员禁止吸烟。

2.3 心理护理

2.3.1 术前心理 患者长期居住在高原地区，文化水平相对偏低，以从事体力劳动为生，突然遭受的伤残让其处于高度应激状态，出现不认同手术、焦虑等心理。此时，护士首先应稳定患者情绪，向他讲解手术的重要性及成功率，详细介绍扶贫医疗队的技术，告知不及时手术将面临4指缺失的状况，而手术后4指保留的可能性将增加50%；其次，做好患者家属的思想工作，让家属认识到患者不做手术的预后更差，若4指截指，将来对患者的生活和劳动影响更大。

2.3.2 术后心理 术后，患者仍然对手术效果存在疑问，医护人员对其提出的疑问给予详细的解释和说明。断指再植术后患者需绝对卧床1周，在床上大小便，医护人员担心其无法接受，对其进行评估后，认为患者可以在床边进行大小便。同时，扶贫医疗队成员积极学习藏语，以便于治疗处置时和患者交流，让患者更有安全感，帮助其缓解负性情绪，从而提高配合治疗的积极性。

2.4 全身及局部氧疗 断指的病理改变主要是组织缺血、缺氧。大气压随海拔升高而降低，氧分压同时也降低。高原气压低、空气稀薄，长期处于低氧环境，会加重断指的缺血、缺氧。术后给予持续中等流量(3～4 L/min)鼻导管氧气吸入，吸氧浓度维持在35%左右，以增加氧的弥散度，恢复细胞的有氧代谢[3]。伤口局部喷氧治疗1次/h，连续7 d，在创面形成高氧环境，以促进伤口愈合。

2.5 局部血运观察内容及时限 该患者长期生活在高原地区，红细胞增多，血粘稠度高，加之创伤的影响，发生动静脉血栓的可能性增加。因此，多指再植术后应严密观察其是否出现动静脉危象，确保再植手指的成活。根据血液循环危象的分区，术后48 h内为麻痹期[4]，出现血栓的可能性大，术后49～96 h为超敏期，一旦受到寒冷等刺激，即可发生痉挛。因此术后1～4 d，白天观察血运1次/30 min；凌晨04:00-05:00是血管危象高发时段，观察血运1次/15 min，并做好记录；4 d后，观察频次可减少，白天观察1次/h，夜间观察1次/30 min。

2.6 多指再植间进行横向纵向血运观察比较 多指离断再植后，不能笼统地观察再植手指的血运，应横向与纵向比较再植各手指的颜色、温度、毛细血管充盈度、肿胀程度等，以便更直观地发现血运变化，横向比较：患指与患指之间、患指与健指之间；纵向比较：各指在本班本次与上次之间、本班与上一班之间。

2.7 深静脉血栓的预防 生活在高原地区的人群长期受寒冷、缺氧的刺激，血液黏稠度高。鉴于该患者有高凝风险，加之创伤造成血管壁病理改变[5]及长期卧床，我们采取以下措施预防深静脉血栓的发生：鼓励患者向健侧及平卧位交替翻身1次/2 h；保护血管[6]：避免输液时止血带长时间结扎、反复在同一个部位穿刺、防止刺激性药物外渗，同时避免在下肢进行静脉输液；指导患者主动运动：让其平躺，行股四头肌收缩和踝泵运动，床上蹬自行车运动，30次/组，3次/d。

2.8 血液流变学监测 断指再植失败的原因除血管本身及吻合质量差外，血液黏稠度高也是影响因素之一。高原地区空气干燥、含氧量低，易导致机体脱水，血液黏稠度增加，加之外伤及手术后患者疼痛、出血、血浆蛋白渗出等可造成体液的丢失，造成血液浓缩。为此，在该患者术前、手术结束、术后48 h，均给予血液流变学的监测：三个时间点抽空腹静脉血4 ml，注入肝素钠抗凝管，采用毛细血管黏度仪检测全血低切变黏度，红细胞压积；若两者超过正常值，输入右旋糖酐1000 ml，500 ml/次，2次/d，以扩充血容量，降低血液黏稠度。

2.9 微循环功能监测 微循环障碍时影响再植手指血运，会出现乳酸升高、末梢循环湿冷、寒颤等组织缺血、缺氧症状。参照郭飞等[7]的研究，采用血管闭塞试验(vascular oclusion experiment,VOT)对患者进行外周组织微循环功能监测：将组织血氧探头固定于前臂或是大鱼际肌处，获得组织血氧后，将成人无创血压袖带置于同侧上臂肱动脉上方；连接压力测量表，快速充气使袖带压力比患者此时收缩压高30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),加压阻断前臂血流；固定缺血几分钟后，袖带压力迅速释放，记录组织血氧值，直到恢复至基线水平。通过微循环功能监测，可尽早发现外周组织有无缺氧，从而提高再植手指的成活率。

2.10 输液管理 该患者术后常规给予抗凝、抗血栓、抗感染治疗。抗凝、抗感染药输注2次/d，输注时间为08:00、20:00；所有药物现配现用，按时输注，不得提前或延迟；根据患者输注液体总量及药物性质，严格控制输液速度，防止发生肺水肿；输液情况每班进行交接，禁止在患肢进行输液、抽血、测血压等护理操作。

3 小结

显微外科发展至今，断指再植术已非常成熟，但在海拔4650 m的高原行多指断指再植术目前尚未见报道。高原特殊的环境给手术带来了困难，同时也给护理工作带来了挑战。因此，除了常规的护理措施外，我们根据该患者的实际情况制订并实施了针对性的护理措施：术前、术后给予心理护理，减轻患者焦虑；由于患者久居高原，本身属于高凝体质，术后给予血液流变学及微循环功能障碍监测；高原海拔越高，昼夜温差越大，氧含量越低，局部组织细胞得不到营养物质致使组织愈合慢，因此，保持室内温度并给予伤口局部喷氧治疗，在创面形成高氧环境，以促进伤口的愈合[8]。