左半结肠恶性梗阻行支架植入作为手术过渡对比急诊手术的长期肿瘤学结果：一项多中心随机对照试验（ESCO试验）

【评论】自膨胀金属支架用于结直肠癌恶性梗阻的姑息治疗及手术前的过渡治疗已经有二十余年历史[1]。临床上常将该技术用于结直肠癌梗阻病例手术前的过渡治疗，该方法有希望将急诊手术变为限期手术，优化术前准备，并有希望为患者提供微创手术治疗的机会及降低造口率[2]。但该技术存在支架移位及穿孔率增加的风险，对于无远处转移的梗阻患者，其是否影响远期肿瘤学疗效尚有争议。考虑到肿瘤学疗效，对于有症状的左半结肠梗阻病例，2014年欧洲胃肠道内窥镜协会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）所制定的指南不推荐将自膨胀金属支架作为手术过渡标准治疗方案（强烈推荐，高质量证据），仅推荐将其用于急诊术后死亡风险较高的患者（如ASA≥Ⅲ级和/或年龄＞70岁）（弱推荐，低质量证据）[3]。随着越来越多的临床试验数据出现，2020年的ESGE指南对自膨胀金属支架作为手术过渡的推荐有所变化，目前该指南推荐：在充分讨论后，可以推荐将自膨胀金属支架作为手术过渡来替代急诊手术（强烈推荐，高质量证据）[4]。ESCO试验（NCT00591695）是关于支架植入作为手术过渡对比急诊手术的少数大型RCT研究之一，该试验的近期手术学疗效已于前期报道，两组术后60天的并发症发生率比较差异无统计学意义，但SBTS组的造口率较低，且在SBTS组中有41.1%（23/56）的患者接受了腹腔镜手术，其中有6例中转开腹[2]。该文章报道了该试验的长期随访结果，研究结果表明两组的OS、TTP和DFS在至少36个月的随访中没有组间差异。该试验为自膨胀金属支架的临床应用提供了更多的证据，今后的相关指南可能会有相应修改。左半结肠恶性梗阻患者多为中晚期病例，在应用自膨胀金属支架的同时联合应用新辅助化疗也是目前诸多学者的关注点。刘正新教授团队通过回顾性分析发现自膨胀金属支架植入后联合新辅助化疗可以显著提高左半结肠及直肠梗阻患者的长期生存率[5]。但目前此类研究的前瞻性研究数据甚少，尚不能为治疗指南的制定提供高级别证据。我国的结直肠癌病例在确诊时多为中晚期，左半结肠梗阻的病例数较多，应积极开展此类研究的多中心研究，为我国的诊疗指南制定提供有力证据。