《炎症性肠病外科治疗专家共识》解读——克罗恩病的外科治疗*

南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院普通外科 江苏南京 210002

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）属于炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种主要类型，具有发病原因不明、诊断金标准缺乏、治疗效果不理想、预后不佳等特点。随着对CD的认识逐渐深入，已经研发出多种针对多个靶点的药物，但大部分患者在其病程中需要接受手术治疗，其中部分患者需要反复多次手术切除病变肠管以解除合并症、提高生活质量。因而，外科手术是CD治疗的重要手段，但手术并不能治愈CD，术后疾病再发仍不可避免。随着我国IBD发病率及患病率的逐年增加，鉴于CD手术指征多变、围手术期处理复杂、手术方式灵活、术后预防手段多样等特点，亟需一部针对中国患者特点的IBD外科治疗指导意见共识。在此背景下，由国内多家单位参与的首部《炎症性肠病外科治疗专家共识》于2020年7月刊出[1]，这对于扩大我国IBD外科医师群体、提升外科诊疗水平、提高规范化治疗的层次具有重要的意义和价值。

CD手术适应证多样，外科医师应早期介入对出现合并症的患者进行手术指征评估。除了常见的合并症如肠梗阻、穿孔及出血等，同样值得注意的是对患者生活质量的考虑，例如反复药物治疗失败、局限性病变者可以行手术切除病变肠管以提高生活质量。传统的升阶梯治疗策略盛行多年，近年来分层评估和个体化治疗方案的提出逐步引入了降阶梯治疗模式[2]。除了早期的生物制剂使用，传统药物治疗失败后即手术切除局限性病变，能够提高患者的生活质量[3]。早期评估手术指征有其固有的优点，利于患者在机体耐受手术的情况下、合适的时机采取手术治疗，避免无效的药物治疗导致病情迁延和机体储备的消耗[4]。另一个值得关注的方面是对手术指征的精准评判，例如小肠狭窄合并肠梗阻，大部分的梗阻不需急诊手术，但并不意味着狭窄导致的梗阻不需要手术，因为慢性、反复发作的肠梗阻多由于肠壁纤维化导致。囿于目前对炎症及纤维化梗阻的客观评价手段匮乏，外科医师依据临床症状及体征的判断对指导后续治疗具有重要的价值[5]。肠道穿透性病变可能导致肠内瘘、外瘘及腹腔脓肿，无临床症状的内瘘可以不需要手术治疗，而外瘘及腹腔脓肿则存在明显的临床症状，积极处理后部分患者可以临床愈合。对于此类患者，外科医师要评估是在患者处于瘘管愈合、机体储备充足时手术，还是等待瘘管复发后再考虑手术，这显然是个两难的问题。鉴于穿透型病变是由肠壁遭受结构性的全层破坏导致，现有的药物治疗很难做到透壁性愈合（Transmural healing），故而穿透型病变在其病程中几乎难以避免手术，因此提高生活质量就是重要的考虑因素。

对于CD患者，具有手术指征并不意味着处于良好的手术时机。由于CD的疾病特点，大部分患者机体处于消耗状态，多存在营养不良、营养受损、贫血、低蛋白血症等合并症，部分患者还存在肠管扩张、腹腔感染及电解质紊乱等[6]。合并上述因素的患者，从外科角度来看，属于术后发生并发症的高危人群。此外，这部分患者多接受激素、生物制剂等治疗，药物本身对手术的影响亦不能忽视[7]。因而，个体化评估手术患者的并发症风险因素，并进行针对性的预康复处理，从而消除患者存在的高危因素，是减少术后并发症的重要保证。对于CD患者，消除合并的风险因素与精细的手术操作同样重要。

由于患者的疾病性质、病变部位、年龄、用药史、病程、手术史等不同，要强调个体化的术前预康复策略，做到精准优化，避免一刀切。在术前进行的预康复过程中，需动态地针对手术指征及风险因素进行评估，如果风险因素长时间无法得到优化处理，则需重新考虑优化方案，或者早期手术介入，以免存在误诊及过度强调术前优化而导致不必要的手术延迟[8]。预康复完成后，术前要对患者进行手术指征的再评估。部分患者在预康复之后，手术指征消失，如肠梗阻彻底缓解、瘘管愈合，可以与患者充分沟通后依据生活质量（如回归正常的饮食）来决定是否进行手术治疗。

胃肠道手术在切除方式、切除范围、吻合口设计等方面具有多样性。CD的手术方案更是属于非标准化、非制式手术。但其原则是以最小的手术损伤解除CD合并症[9]，不应将手术方式复杂化。复杂的手术处理、长时间的手术操作只会导致术后并发症的增加，对术后恢复及疾病远期预后并无益处。微创手术对CD患者同样具有切口美观、术后恢复快等优点，应重视微创手术的益处、把握微创手术的适应证，使患者获益最大化。CD患者常需要多次手术治疗，对于具有腹部手术史、腹腔粘连严重的患者，不必勉强进行微创手术[10]。此外考虑到CD病变部位多发的特点，应综合考虑患者年龄、病变范围、肠管长度等因素，灵活使用肠管切除及狭窄成形术[11]，做到既解除合并症，又避免大范围切除肠管、发生短肠综合征之虞。

围手术期管理对于保证CD手术效果具有重要的作用。CD的不可治愈性决定了手术治疗的角色只是解除当前存在的合并症而非治愈CD。术前与患者的充分沟通对于患者了解自身疾病特点、理解手术的作用、调整预期值具有重要的意义[12]。预康复满意的患者，可以依据加速康复外科（ERAS）方案进行围手术期管理。例如采用不常规放置胃管、早期拔出导尿管、早期下床等减轻应激的策略。术后48 h内的早期肠内营养使用也是有益的，临床实践已经证实ERAS方案在CD人群中的可行性，能够显著缩短术后住院时间[13]。但需警惕CD的总体术后并发症发生率显著高于其他结直肠疾病。术后应密切观察患者情况，力争早期发现并处理并发症。积极的态度、及时的处理是解决CD术后并发症的重要策略。例如手术吻合口出血、术后肠麻痹等，应以积极的保守治疗为主；而术后吻合口漏等并发症则应在合理评估后再考虑是否需要二次手术，拖延治疗常导致并发症放大、产生级联反应，愈发难以处理。

外科医师在CD术后病程管理中的角色同样不可忽视。术后疾病再发是CD不可治愈性的具体体现，疾病再发部位多位于吻合口。术后规范用药、密切监测吻合口是预防或延迟疾病再发的重要手段，指导患者进行术后自我管理是外科医师的重要职责之一。病变部位、病变性质以及用药方案和随访情况都会影响术后疾病的进程[14]。外科医师应对手术情况进行总结，尤其在病变部位、病变范围、手术方式、残余肠管情况等方面加以详细描述，这对于内科医师制定后续用药方案具有重要的参考价值[15]。这既是CD多学科治疗的重要体现、也是内外科联合治疗的重要价值所在。