三焦焦膜理论在巧克力囊肿介入术后的临床运用*

★ 赵俐 郭红梅 徐秋红（1.东莞市妇幼保健院中医妇科 广东 东莞 53000；.东莞市妇幼保健院超声科 广东 东莞 53000）

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫黏膜以外的部位引起的疾病，其中以侵犯卵巢最为常见，约占80 %，是育龄期妇女常见病、疑难病［1］。本病发病率高，在我国达10 %～15 %［2］。好发于育龄期女性，近年来呈不断增高趋势，严重影响妇女的生活质量甚至家庭关系，使患者身心倍负压力，引起医学界越来越多的重视和探索。近年来，由于本病发病率的不断提高，手术、西医学治疗的局限性，预防卵巢子宫内膜异位症复发成为妇科领域研究的一大难点，诸多专家及学者把目光转移到中医药对本病的治疗上来［3］。目前诸多研究表明中医中药通过辨证论治和多种途径用药能有效地改善临床症状和体征，对于卵巢子宫内膜异位症术后复发的防治，特别是提高患者的生活质量具有重要意义。

1 中医对子宫内膜异位症的论述

在中医古籍中并无子宫内膜异位症的病名记载，张仲景《伤寒杂病论》中“经水不利，少腹满痛，经一月再见”是对本病最早的记载。根据患者主诉、症状、体征及相关辅助检查，传统医学中子宫内膜异位症属于“痛经”“无子”“症瘕”“月经不调”等范畴。

现代中医认为本病的主要病因病机是离经之血无法排出体外，瘀血积于下焦，影响气机，日久形成癥瘕。治疗以活血化瘀、散结消癥为主要治疗大法，佐以补肾、疏肝等治法。后世中医学家对本病进行了不断的研究，一致认为“瘀血阻滞冲任胞宫”为其基本病机［4］。

2 姚氏对子宫内膜异位症的论述

姚梅龄教授依据其父亲姚荷生老先生对焦膜的论述，继承衣钵，通过自己多年的临床实践及观察，根据卵巢囊肿的病位及发病特点，认为子宫内膜异位症大部分病例主要病所、病位在焦膜，各种临床表现多为厥阴的风动及寒热错杂、气血阴阳的相争所致，不能仅仅活血化瘀、行气止痛、温经补肾。除了注重胞宫及肾脏，更应该重视三焦的功能和病变，有一些当以宣通疏利三焦为主。姚梅龄教授从事中医临床与教学、科研工作五十余年，经常运用焦膜理论辨证施治临床中的一些疑难杂症，每获良效，笔者有幸侍诊，对焦膜理论有一些粗浅的认知，参与卵巢巧克力囊肿的科研—“经阴道超声引导穿刺介入联合中医焦膜理论治疗巧克力囊肿的临床研究”。通过研究发现卵巢巧克力囊肿患者介入术后运用姚梅龄教授的中医焦膜理论进行中药治疗，可以标本兼治、中西合璧，发挥西医和中医各自优势，整体调节，预防复发，并可达到调经助孕的目的。

3 从焦膜理论认知子宫内膜异位症的病因病机

子宫内膜异位症可能是一种全身性免疫疾病，有研究提出子宫内膜异位症的发生发展与机体免疫反应、局部免疫、酶、细胞因子及生长因子的改变有关［5］。现代研究都表明三焦具有人体重要的免疫调节功能。赵春华等［6］把原来抽象的三焦概念通过现代细胞生物学研究与医疗活体检测技术的结合使三焦器官实体化了，揭示了三焦器官是具有特殊组织结构的最大脏腑器官，三焦器官是人体免疫应答参与重要免疫调控的场所。

西医子宫内膜异位症的流行病学研究发现子宫内膜异位症的病灶分布较广，其发生最多的部位为宫骶韧带76%，子宫直肠陷凹70%，卵巢55.2%以及盆腔腹膜的各个部位及盆腔器官的表面［7］。盆腔属于下焦焦膜，是膀胱腑、 小肠腑与大肠腑 外围最大的腑， 其中还有肠外的大网膜、 内部生殖器官、髂总动静脉、 髂内动静脉［8］。子宫内膜异位症发病的这些部位均属于中医的焦膜范围，往往源于上中焦的气化功能失调，水饮停聚，阻滞气机，水火交结，痰湿胶着，气滞血瘀，继而引起下焦病变，阴凝成癥瘕。

刘完素言妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”。厥阴者，肝也，内异症多发生于生育期妇女，而女性生育期疾病和肝有着密切联系［9］。姚梅龄教授认为中医传统“厥阴阴阳错杂证”的知识是当今正确认识和治疗“巧克力囊肿”的核心知识。本病多从少阳陷入厥阴，厥阴风动、寒热相争会出现下腹部及二阴周围游走性疼痛、坠胀痛、性交痛、小便短而频数，腹泻，常伴有口干苦、心烦易怒、怯寒、手足厥冷等寒热错杂之症，陷入血分还可导致崩漏。少阳厥阴互为表里，少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。足少阳胆与足厥阴肝为表里，手少阳三焦与手厥阴心包为表里，可以通过少阳的转枢来疏利通达宣通三焦调节厥阴的阴阳寒热气血的错杂，祛除体内的寒、饮、湿热、痰浊、血瘀等病因及病理产物，恢复三焦通调水道之功，改善患者盆腔及子宫的内在环境，减缓症状，防止复发，促进卵泡的发育达到受孕目的［10-11］。

4 治法治则

卵巢囊肿介入术治疗后运用中医焦膜理论辨证施治，并结合月经周期的阴阳消长及转化规律，根据经期、经后期、经间期及经前期的不同特点，抓住厥阴寒热错杂引起气血阴阳的相争的核心病因病机，治以宣通疏利三焦，清化水火交结，温化里饮水湿，顺气活血化瘀，调节阴阳平衡，缓解症状，促进盆腔血液循环，改善术后盆腔及胞宫的内环境，提高整体机能，改善女性免疫功能，从而抑制巧克力囊肿的复发。通过调畅肝的疏泄功能，气血和顺，冲任调达，调节性激素的平衡，月经正常来潮，并可促进卵泡生长发育，提高妊娠率。在治疗方面，根据焦膜病的特点，姚梅龄教授临床用药主张轻清宣透，宣通腠理焦膜表里之气，注重三焦的气化功能，调节气机的升降出入，恢复三焦调节水液代谢功能，可宣泄少阳三焦而开厥阴，内外通达。下焦焦膜病多来自肝肾，如果肝经瘀热挟湿 ，致使血不循常道而瘀积于中下焦焦膜，形成血热湿浊交结之势。其治则应化瘀破结，兼逐瘀利湿，但切忌戕伐太过，耗损气阴，导致病情迁延难愈［12］。

5 验案举隅

案例一：徐某，女，已婚，30岁，于2018年8月10日就诊。主述：婚后同居未孕2年，近一年半月经不规则，经行腹痛一年余。婚后同居未孕2年，于2018年8月1日行左侧卵巢巧克力囊肿介入术。既往月经周期规则，28天一行。2017年4月开始月经不调，提前1周左右，经量很多、血块多，淋漓不尽，20～30 d干净，经常需服用中药或西药止血。LMP7月21日，PMP不详；近1年余出现痛经，左侧少腹坠胀痛，血块排出后舒服，经色暗，怯寒，腰酸，经期觉头晕犯困。近4个月每次月经前感冒，月经前乳房胀。性欲淡漠，同房阴道干涩痛，同房时左侧少腹痛。平素觉左侧少腹胀、压痛。带下较多，淡黄色，呈豆腐渣样，有异味，外阴骚痒。近几日外阴长疖。精神不佳，有时太阳穴处昏痛。平日工作压力大。油耳。觉目畏强光，稍干涩，目屎多。恶寒，手足冷，汗不下达。足踝关节阴雨天时酸痛。近几年阴雨天易手指起水泡，天冷时手易干裂、瘙痒，局部皮肤粗糙，曾服用西药、输液及搽药膏治疗但经常反复发作。胃脘时有饱胀感，纳食一般。口苦口黏，睡眠尙安，二便尚调，脉濡偏细涩略数，右寸偏浮、右关前偏浮关后偏沉，左寸关中取略弦，尺偏沉、右尺沉取偏软，舌质暗红、舌边瘀暗、苔灰黄细密偏厚腻。2018年9月10日超声所见：左侧卵巢内见一不规则无回声区，大小35 mm×30 mm，边界尚清，囊壁皱缩，内部回声欠均匀见高回声团及液性暗区，后方回声轻度增强。超声提示：左侧卵巢无回声区，考虑巧克力卵巢穿刺硬化治疗术后改变。西医诊断：不孕症；子宫内膜异位症；月经不调；巧克力囊肿介入术后。中医诊断为：断续；癥瘕；痛经；崩漏。处方：柴胡20 g，黄芩8 g，姜半夏10 g，党参9 g，生姜10 g，土茯苓20 g，陈皮8 g，炒壳8 g，三七6 g，橘核15 g，鸡血藤20 g，秦艽15 g，竹茹10 g，鸡内金10 g，炙甘草6 g。日1剂，分2次，饭后温服。

二诊：服药后觉身体轻松，带下改善，手指水泡消退，心情较前舒畅，月经来潮，怯寒恶风，左少腹部坠胀痛，血块多，色暗，手足冷，脉偏弦细略涩，尺偏沉，舌质暗红、舌边偏瘀暗、苔灰黄细密。处方：当归10 g，归尾10 g，通草4 g，细辛4 g，吴茱萸6 g，桂枝8 g，赤芍15 g，生姜10 g，甘草6 g，大枣8 g，益母草20 g，泽兰10 g，延胡索15 g，皂角刺15 g。日1剂，分2次，饭后温服。

三诊：服药后觉痛经明显减轻，血块减少，月经周期规则，7天干净。月经前乳房胀缓解。性欲淡漠较前改善，同房阴道干涩痛、左侧少腹痛均缓解。近3～4日感冒，稍鼻塞、偶见少量鼻腔出血，咽部痰堵感，痰偏粘稠，色淡黄，恶寒，偶感胸闷，足踝关节痛缓解，近期天冷左手干燥开裂、瘙痒疼痛，稍口苦，有口气，纳可，睡眠尚安，小便利，大便每天1～2次，不成形，挂厕，便前有时腹痛；脉濡略细数涩，左脉微微偏细，右寸偏浮、右关略浮，左关略沉弦、尺偏沉，舌质暗红、苔灰黄略腻，咽部较充血，后壁见数个滤泡。处方：藿香10 g后下，连翘10 g，杏仁10 g，甘草6 g，郁金12 g，射干12 g，炙枇杷叶15 g，通草5 g，薏苡仁15 g，赤芍15 g，防风10 g。日1剂，分2次，饭后温服。

2019年6月4日发现怀孕，搬重物后6月21日至今见少量点滴状出血，下腹不适，腰酸。时有恶寒时觉闷热，汗黏、汗出不畅；近期反复手上长水泡，见局部增厚干燥、有瘙痒明显，口不干、略口苦；睡眠可，夜尿1次，大便偏烂，有时肠鸣，脉略细数，右寸略浮、两关中取略弦，尺偏沉沉取略软；舌质暗红、苔灰黄略厚腻。处方：党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，续断10 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，菟丝子20 g，柴胡10 g，黄芩6 g，扁豆花10 g，三七4 g，苏梗10 g，炙甘草6 g。日1剂，分2次，饭后温服。19年8月21日超声提示：宫内妊娠，单胎，胎儿存活。根据胎儿生物学测量，胎儿大小相当于约13周+2天。胎儿颈项部透明层厚度在正常值范围内。胎盘成熟度0度。羊水量正常。

按语：该患者辨证为辨证为风寒湿瘀兼血痹经脉，厥阴兼少阳，太阴风湿表证兼里，表里同病。患者肝气郁结，少阳受邪，枢机不利，失于疏泄，三焦水液代谢障碍，水谷精微失运，津液停滞而为痰饮，导致气血运行不利，血脉凝涩，瘀血内生，由上中焦二焦波及下焦，三焦同病，水火郁结，湿瘀胶着，形成癥瘕，初诊从少阳太阴论治，表里同治，着重调节气机，清化上中二焦的痰湿郁热兼通络化瘀消癥。后逢经期厥阴表症突显用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，清化厥阴风湿瘀结，温通厥阴里寒。之后患者受寒感冒，同气相求，风湿郁闭上焦膜，用上焦宣痹汤加味。诸症状改善后，患者因为回老家照顾父亲至其父癌症过世，中途断断续续停药近2个月，情绪波动很大，但是囊肿逐步缩小，方药如法随诊治之，从焦膜论治宣通三焦，疏利水湿行气化瘀，并进行心理疏导，最后囊肿消退，邪去正安，调经种子，用寿胎丸加柴胡黄芩补肾安胎兼清少阳郁热，母安胎稳，获得佳效。

案例二：胡某，女，已婚。于2019年4月2日初诊。主述：经行腹痛、有时阴道不规则出血半年余。

患者于2019年4月1日行右侧卵巢巧克力囊肿介入术。平素月经周期规则，30天一行。LMP3月10日，PMP2月8日；月经量中，色深，有血块，一般7天干净；既往无痛经，近半年余痛经，行经时觉右侧少腹疼痛明显，坠胀痛难忍，有时需要服用止痛药，上月下腹部疼痛时放射至胃脘部伴恶心；月经前1周乳房乳头胀痛。平素右侧少腹胀痛有时刺痛。2018年8月有1次右侧少腹疼痛明显，发现卵巢巧克力囊肿。发现囊肿后有时阴道不规则出血。经常太阳穴处胀痛，起则头晕目黑。胃脘有时疼痛，嗳气反酸，纳食一般。自幼口味偏辣，经常冷饮。有时耳鸣，鸣声低微。恶寒，手足冷，夏天怯空调。下巴痤疮、心烦难入睡。尿尚利，有时尿频尿急尿短偶尿痛，大便日一次有时偏烂，有时肠鸣。脉细偏涩略数，右脉偏濡；左寸偏浮弦不细；左关略浮浮取偏弦；尺偏沉；舌质暗红、舌边瘀紫暗、苔灰黄细密略厚腻。2019年4月2日超声所见：右侧卵巢内见一个囊性结构，大小42 mm×35 mm，边界清楚，壁薄光滑，后壁回声轻度增强。右卵巢另见一不均质稍高回声区，大小32 mm×10 mm盆腹腔未见游离液暗区。超声提示：右卵巢巧克力囊肿穿刺硬化治疗术后改变。右侧卵巢囊性结构。考虑黄体囊肿可能性大。西医诊断：子宫内膜异位症；痛经；巧克力囊肿介入术后；异常阴道出血。中医诊断：癥瘕；痛经；月经不调。处方：吴茱萸3 g，木瓜15 g，黄连9 g，党参10 g，生姜10 g，茯苓15 g，皂角刺15 g，半夏10 g，厚朴8 g，赤芍15 g。日1剂，分2次，饭后温服。

二诊：19年5月9日，LMP4月9日，PMP3月10日，有血块，行经时觉右侧少腹疼痛明显、腹胀，肛门坠胀痛，努责，大便偏稀烂，不顺畅，腹痛一阵出血一阵，烦躁不安，怯寒，手足冷；月经前1周乳房胀痛。月经前下巴痤疮。4月21～26日见少量褐色分泌物；易情绪急躁，急性子；休息不好时精神差，觉疲惫、整个头头痛、头晕、心慌胸闷，起则头晕目黑；睡眠时好时坏，有时觉难入睡、觉心浮气躁、思虑多，有时噩梦，晨起有困重；尿尙利。脉略细数涩，左脉微微偏细；右关偏濡中取略弦；左寸关偏浮弦；尺略沉实；舌质暗红、舌边瘀暗、苔灰黄细密。处方：乌梅20 g，细辛3 g，干姜6 g，黑顺片10 g先煎，桂枝8 g，党参10 g，黄连6 g，黄柏5 g，花椒8 g，归尾10 g，泽兰10 g，益母草15 g，三七8 g，猫爪草20 g。日1剂，分2次饭后温服。

服药后患者痛经明显减轻。后续患者间断来治疗，观其脉症，多从厥阴少阳论治，痛经缓解，诸症改善。19年10月10日复查超声所见：子宫体长径55 mm，前后径43 mm，横径54 mm，子宫内膜厚6 mm，左侧卵巢30 mm×20 mm，右侧卵巢31 mm×22 mm，子宫前位，形态基本正常，肌层回声均匀，内膜清晰。双侧附件区未见明显肿块回声。

按语：《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”肝经环绕前阴抵少腹，少腹为肝经所主，冲脉所过，而冲脉又隶属于肝，肝之疏泄正常与否直接影响少腹气血的运行，卵巢巧克力囊肿病变位于少腹，肝经所循行之处，可见卵巢巧克力囊肿的形成与肝疏泄失常有密切关系［13］，该患者平日性情急躁易怒，少阳郁火，肝气郁结，疏机不利，肝气犯胃，痰饮水湿内蕴中焦，水火郁结，所以患者出现口苦易怒，热扰厥阴心包可出现心烦意乱，热迫小肠小便短频数，由气分至厥阴血分，首诊以新加吴茱萸汤加味调节中焦的水饮郁火；患者饮食偏辣，又喜冷饮，素有饮食积热及情志郁热，身体又有伏寒，病邪从少阳陷厥阴，厥阴寒热错杂，气血运行不利，阴阳相争形成病理的风，肝风下迫，患者出现肛门坠胀痛，腹痛一阵出血一阵，烦躁不安，怯寒，手足冷等症状，用乌梅丸调和厥阴的阴阳寒热错杂，后期通过少阳转枢通利三焦，由表出里，调和阴阳气血收功。

6 讨论

卵巢巧克力囊肿是临床常见的妇科疾病，是子宫内膜异位症的一种类型，超过半数累及双侧卵巢，好发于25～45岁育龄期女性，患者可出现痛经、盆腔包块、性交痛、不孕等症状，是一种具有恶性行为的良性病变［14］。该病对患者生理、心理健康都造成严重影响，降低其生活质量。该病主要治疗原则是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。中医药治疗子宫内膜异位症不仅可以缩小病灶范围，减轻盆腔瘀血，缓解疼痛，尚可调节患者卵巢功能［15］。中医治疗本病以整体辨证观念为核心，祛除导致内异症的内外病因，有效地改善临床症状和体征，标本兼治，预防复发，同时因为中医药的安全、有效、简便廉，也便于对患者进行术后的长期管理和提供个性化的治疗。

运用中医的三焦焦膜理的理论论辨证治疗卵巢巧克力囊肿有其独特理论的见解和优势，并有临床实践的依据。通过本课题通过科研论证得出结论：经阴道超声介入硬化术后联合中医焦膜理论治疗卵巢巧克力囊肿能显著提高患者的治愈率和受孕率，降低血清CA125的水平和复发率，其治疗不会影响内分泌而导致低雌，表明患者激素水平没有受到影响，补充了术后西医治疗的不足，改善患者生活质量，可以更好的保护患者卵巢功能，调节性腺轴，不影响患者正常月经周期，能够满足有迫切生育意愿妇女的需求，增加其生育能力及受孕率，患者的耐受程度高、医从性好，便于进行临床推广。

但是因为目前临床样本量不多，中医试验组仅有40例，还需进一步积累经验。临床中发现有一些痛经不明显的巧克力囊肿患者焦膜症状不突出，多可从肾虚血瘀或者冲任湿瘀来论治。姚梅龄教授对子宫内膜异位症有独特的见解和较丰富的实践，从焦膜理论来治疗该病给我们提供来一个新的思路和方法。我们今后可以进一步从机制方面来深入研究焦膜理论治疗子宫内膜异位症的机理。