适用于社区的安宁疗护筛查工具的研究进展

张坤，马俊，陈佳，徐林，谷灿

(中南大学湘雅 护理学院，湖南 长沙 410013)

随着我国人口老龄化程度的加深以及疾病谱的不断改变，失能、失智老年群体及慢病群体也随之扩大，社会对安宁疗护的需求愈加迫切，这给我国的安宁疗护事业带来了巨大的挑战，其中如何有效、准确地筛查出具有安宁疗护需求的人群是目前急需解决的问题之一。社区作为居民生活的基本单位，具有覆盖面广、覆盖对象多的特点[1]。因此，以社区为基础所组织实施的筛查可以接触到大量具有潜在安宁疗护需求的人群，扩大安宁疗护的覆盖面和利用率，在减轻综合医院工作负担的同时，又充分发挥了社区医院的职能，实现了对医疗卫生资源的有效配置。本文对近年来国内外适用于社区环境使用的安宁疗护筛查工具进行综述，以期为相关研究及实践选择合适的工具提供参考。

1 安宁疗护的概念

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对安宁疗护(palliative care)的定义为：通过早期识别、无误评估和治疗疼痛及其他生理、心理和精神问题来预防和减轻痛苦，并提高面临危及生命疾病的患者及其家人的生命质量的一种治疗方法[2]。目前，我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护[3]。随着安宁疗护事业的发展，安宁疗护服务的群体不断扩大，WHO提出无论是癌症、器官衰竭、终末期慢性疾病或急性创伤、年老体衰等都可能需要安宁疗护[4]。

2 安宁疗护相关筛查工具

目前，国内外适用于社区环境的安宁疗护相关筛查工具主要分为两类：一类是针对某种单一疾病的筛查工具，主要适用对象为肿瘤患者；一类是综合性的筛查工具，包括了多种疾病指标。现对不同国家和地区常用的安宁疗护相关筛查工具的名称、适用人群、内容等进行介绍。

2.1 国外适用于社区环境的安宁疗护筛查工具

2.1.1 安宁疗护筛查工具(palliative care screening tool) 该量表是美国学者Ghesquiere等[5]于2018年开发的基于社区环境的安宁疗护筛查工具，主要针对的是老年慢性病群体。该量表包括安宁疗护需求的3个领域共22个条目，即身体症状、情绪问题和护理目标，每个条目设3个选项，即“从未”“有时”或“一直”经历过特定的担忧。如果患者每个领域均经历了2个或更多“一直”的担忧，即安宁疗护筛查阳性。该量表简单易懂、方便操作、测量领域较全面，可以在10～15 min内完成筛查。经开发者测试，该量表具有较高的可实施性和接受性[5]。但是该工具较新，尚缺乏在不同国家的应用情况以及测量学相关指标证据。

2.1.2 支持性和姑息性护理指标工具(the supportive and palliative care indicators tool，SPICTTM) SPICTTM[6]最初是由英国爱丁堡大学的初级安宁疗护研究小组在2010年开发，其目的是帮助临床医生早期识别出具有安宁疗护需求的患者。随着版本的不断更新，目前SPICTTM的最新版本为SPICTTM2019。该量表不限制疾病的类型，可用于不同的医疗环境。SPICTTM包括3个维度共34个条目：(1)第一部分，包括一般临床指标，如持续体质量降低、肌肉含量低等；(2)第二部分，包括晚期疾病的指标，如癌症、痴呆、神经系统疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病和其他等；(3)第三部分，主要内容为审查当前的护理计划，如制订护理计划等。当患者至少存在2个一般临床指标和一个晚期疾病的临床指标时，则认为安宁疗护筛查阳性，即具有安宁疗护需求。

该量表的优点在于综合性强，可用于包括癌症、心血管疾病等在内的多种慢性疾病，且该量表是目前唯一能证明其有能力早期识别患者安宁疗护需求的工具[7]。SPICTTM在开发后，目前已在西班牙、德国、瑞典等多个国家进行了翻译和验证[8-10]，信效度良好，应用广泛，但国内尚无相关应用报道。

2.1.3 安宁疗护需求工具(necesidades paliativas centro colaborador de la organización mundial de la salud-institut catalàd’oncologia，the NECPAL CCOMS-ICO©tool) 该工具是由西班牙学者[11]根据黄金标准框架的预测指标指南和SPICTTM在2012年开发。该工具包括4个方面的内容共17个条目：(1)主观问题“如果这个患者明年去世，你会感到惊讶吗?”；(2)对安宁疗护的需求程度；(3)一般临床指标严重性和进展的评估；(4)针对疾病的指标评估。安宁疗护筛查阳性是指第一个主观问题阳性，且其余3项中至少有一个阳性类别[12]。相关研究[13]显示，在不同的医疗环境中，NECPAL具有较高的敏感度和较好的预测效度，该工具简单易懂，内容全面，调查显示，初级卫生保健人员对其有较好的接受能力，且筛查能力较好。该量表的特点在于不仅考虑了患者的心理社会情况，还考虑了患者及其家人对安宁疗护的需求。

2.1.4 主动识别指南 (proactive identification guidance，PIG) 该指南最初是由英国国家黄金标准框架中心团队(the Gold Standards Framework)在2004年开发制订的[14]，在与临床专家、安宁疗护专家和皇家全科医师学院的全科医生协商后，进行定期修订更新，其目的是支持全科医生筛查出具有安宁疗护需求的患者。该指南是一个三步走的过程：(1)第一步，提出一个问题，即“如果患者明年去世，你会感到惊讶吗？”；(2)第二步，提供了需求下降和增加的一般指标；(3)第三步，提供了特定的晚期疾病临床指标。全科医生根据这三个步骤来判断患者是否具有安宁疗护需求。PIG操作简单且由皇家全科医师学院(Royal College of General)联合认证，并被推荐为最佳实践，可以帮助专业人士更容易、更有效地筛查出具有安宁疗护需求的人员，目前已经广泛应用于不同国家、不同医疗环境中，但是目前国内未见相关研究报道。

2.1.5 拉德堡德安宁疗护需求指标(radboud indicators for palliative care needs，RADPAC) 该工具是荷兰学者[15]于2012年基于文献检索、焦点小组访谈和德尔菲法研究三步程序开发制订的工具。RADPAC包含3个维度共21个条目，分别为针对癌症、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭疾病的特异性评估指标。全科医生通过具体指标来筛查出具有安宁疗护需求的人群。RADPAC是首个将科学证据与实践经验相结合的工具，适用于初级卫生保健系统，可以帮助全科医生早期筛查出具有安宁疗护需求的癌症、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭患者。该工具针对性较强，条目清晰，研究[16]显示，该工具可以帮助全科医生准确地识别出具有安宁疗护需求的人群，但是RADPAC在其他国家和地区的应用未见相关报道。

2.2 国内适用于社区环境的安宁疗护筛查工具

2.2.1 中国晚期癌症患者预后评估量表(Chinese prognostic scale for advanced cancer patients，ChPS) ChPS量表是由Zhou等[17]于2009年,对上海地区接受家庭安宁疗护的1019例晚期癌症患者的相关资料进行分析后开发而成。该工具用来预测患者的生存期，准确率为69%，可以作为癌症患者安宁疗护的筛查工具，适合在社区环境中使用。该量表包括10个指标，分为主观指标和客观指标两部分，即体质量减轻、恶心、吞咽困难、呼吸困难、水肿、恶病质、脱水、性别、卡氏功能状态评分和生活质量评分。对于不同的指标赋予不同的得分，得分范围为0～124分，当得分>28分，则生存期<3个月。 该工具简单易懂，操作性强。但是针对的人群是癌症患者，对其他人群的适用性未知。且该工具是在上海地区进行开发，缺乏在不同地区的应用情况以及测量学指标证据，准确性还有待于在今后的研究中进一步验证。

2.2.2 临终患者病情评估表 该量表是毛伯根等[18]在2009年根据上海市临汾社区医院收治患者的经验并结合德尔菲法初步形成的，适用于社区医护人员对于患者生存期的测评，进而对患者是否进行安宁疗护进行分诊。量表共13个指标，包括摄入、坐立/行走、呼吸、器官状况、血压、神志、尿量、自理生活、脉搏、营养状态、疼痛、体温及水肿等，每个指标对应不同的分级和相应分数，总分为100分，全量表的Cronbach’s α系数为0.87。陈健琳等[19]回顾性分析社区安宁疗护病房收治的患者临床资料，对该量表进行预测验证结果分析，验证了该量表的有效性。临终患者病情评估表简单直观、易于操作，且该量表是目前仅有的由国内学者在社区医院的基础上研制的工具。但该量表面向的是晚期癌症人群，是否适合于其他疾病有待考证；同时，仅仅是评估生存期一个维度来判断患者是否需要安宁疗护不够全面，具有一定的局限性。

3 讨论

3.1 本土化的安宁疗护筛查工具有待制订 我国安宁疗护需求较大，但覆盖率较低。目前，安宁疗护集中在较大的医疗机构及专业组织内实施[20]，这导致了受益人群有限。在社区环境中进行安宁疗护筛查，能够有效扩大安宁疗护的覆盖面和利用率，根据筛查结果，社区卫生服务提供者可以在社区对该人群提供安宁疗护或者转入相关机构，不仅有效节约了医疗成本，同时契合了我国目前医疗模式的发展趋势。目前，美国、英国等国家已经形成了相对完善的安宁疗护筛查工具及流程，但并不一定适用于我国的文化背景，而国内尚未有较为权威的、统一的适用于社区环境使用的筛查工具。因此，亟需形成本土化的筛查工具，为构建安宁疗护筛查体系建立基础。

3.2 现存筛查工具的局限性 目前，国内报道的可用于社区环境使用的筛查工具的纳入人群仍集中在晚期肿瘤患者，非肿瘤的慢性疾病患者未得到重视，这无法体现社区安宁疗护筛查覆盖面广的特点与优势，也与安宁疗护的人文关怀准则相违背。国外现存的相关筛查工具中不仅仅纳入了肿瘤患者，还纳入了心脑血管疾病、呼吸系统疾病等慢性疾病患者，这提示进行筛查时要考虑不同疾病类型，使更多的人群受益于安宁疗护。信效度是评价工具可靠性的重要指标之一，但国内外大部分工具未见相关具体信效度的报道，缺乏在不同地区和人群的验证。目前只有SPICTTM、NECPAL、PIG在不同国家或者人群中进行验证使用，其他工具均是在单一的研究中完成评价指标的构建和验证。由于不同地区和人群的文化差异较大，因此在引进筛查工具时需要进行跨文化调适以确保工具的信效度。

4 小结

使用筛查工具在社区环境中进行筛查可以早期、客观、准确地识别出大量具有安宁疗护需求的人群，促进安宁疗护的有效开展。目前，我国关于安宁疗护筛查工具的研究仍处于起步阶段，随着我国安宁疗护的发展，包括社区在内的不同医疗环境对于筛查工具的需求将不断增加，因此，引进、发展和评价国外相关安宁疗护筛查工具，改进现有工具不足是下一步研究的方向，也是促进我国安宁疗护领域发展和深入的前提。