癌症患者经济毒性评估工具的研究进展

姜男，白锦兵，魏思琪，张艺馨，赵岳

(1.天津医科大学 护理学院，天津 300070；2.Nell Hodgson Woodruff School of Nursing,Emory University,Atlanta Georgia 30329)

癌症已成为严重影响全人群健康的重要公共卫生问题之一。癌症死亡占我国居民全部死因的23.91%，每年用于癌症治疗的医疗费用高达2200亿[1]。在现有的基本医疗保障体系下，我国癌症患者治疗费用自付比例较高，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担和消极影响。2013年，国外学者[2]首次提出“经济毒性”(financial toxicity)这一学术术语。目前，我国癌症患者经济毒性评估工具的相关研究尚处于起步阶段。本文对经济毒性评估工具的内容、特点和应用现状进行综述，旨在为开发本土化评估工具提供借鉴，为实现癌症患者经济毒性护理评估提供基础。

1 癌症患者经济毒性评估工具

目前，癌症患者经济毒性评估工具均由国外学者研发，主要包括四类：癌症患者特异性经济毒性评估工具、普适性经济毒性评估工具、含有经济毒性条目/子量表的评估工具。

1.1 癌症患者特异性经济毒性评估工具

1.1.1 患者报告结局的经济毒性综合评分量表 患者报告结局的经济毒性综合评分量表(comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM)是由美国芝加哥大学的学者于2014年研制的自评问卷，也是首个衡量癌症患者财务困境程度的评估工具[3]。该量表包括3个维度共11个条目，即患者的经济支出情况(1个条目)、经济资源(2个条目)、心理社会反应(8个条目)。对癌症晚期患者进行量表信效度测评，结果显示：该量表的Cronbach’s α系数为0.92，重测信度为0.80，因子分析提取出1个公因子，可解释93%的总变异量，具有较好的信效度[3-4]。2017年于慧会等[5]将该量表汉化，并进行信效度分析，结果显示，中文版COST-PROM量表的Cronbach’s α系数为0.889，重测信度为0.77～0.98，内容效度指数为0.83～1.00，探索性因子分析共提取出2个公因子，累积贡献率为68.04%。其中第1个公因子由条目1、3、4、5、9、10、11组成，第2个公因子由条目2、6、7、8组成，各条目在相应因子上的因子载荷范围为0.68～0.87。中文版量表的评分方法与英文版本相同，采用Likert 5级评分法，0～4分表示“一点也不”到“非常”，总分为0～44分。患者根据自己过去7 d的情况进行选择，得分越低经济毒性程度越严重。中文版COST-PROM具有较好的信效度和结构性，适合我国癌症人群使用[5]。COST-PROM是以患者为中心衡量经济毒性的评估工具，量表简单易于理解，患者可在5 min内完成测评，适用于不同类型的癌症患者[6]。

1.1.2 乳腺癌财务调查量表 乳腺癌财务调查量表(breast cancer finances survey,BCFS)改编自Given等[7]在1994年发表的评估工具，是首批评估癌症患者经济状况的量表之一。该量表包含42个条目，用于评估与癌症相关的经济负担的关键问题，主要内容包括：工作、经济困难(如患者和配偶/伴侣收入的变化、申请失业救济、寻找第二份工作、变卖资产、借款、使用储蓄、宣布破产、改变生活方式和漏缴账单)和自付支出(如增加保险费或达到健康保险限额、医疗护理、药物或替代治疗和服务)等方面，其中14个条目最能体现癌症患者的经济毒性评估，即经济来源(9个条目)、生活改变(2个条目)、寻求经济帮助(1个条目)、日常开销(1个条目)以及应对措施(1个条目)[7-8]。每个条目设“是”(1分)和“否”(0分)两个选项，测试者根据实际情况进行回答，得分越高，经济负担越重。BCFS量表评估内容较全面，可专门用于乳腺癌患者的评估，但量表条目较多，耗时较长。建议使用量表测评前，对患者进行解释和说明。目前量表只有英文版本，未被翻译为其他语言，应用范围较局限。同时，量表的信度、效度没有确切报告，尚缺少多中心大规模临床研究对量表的心理测量特性进行验证。

1.1.3 社会经济幸福感量表 社会经济幸福感量表(socioeconomic well-being scale,SWBS)是由路易斯维尔大学Head等[9]于2008年以科尔曼社会资本理论为结构框架研发，以评估社会支持和经济状况对患者健康的影响。该量表包括2个子量表共17个条目，即物质资本子量表(8个)，主要评估经济支出和经济资源问题；社会资本子量表(9个)，主要评估心理社会资源问题，如家庭支持和个人健康素养[9]。该量表采用Likert 5级评分法，每个条目的评分区间为0～4分，总分为0～68分。心理测量分析显示，SWBS量表具有较好的信度、内容效度和结构效度，以及可接受的判别效度和增量效度[9]。SWBS常作为子量表和健康相关的生活质量量表联合使用，也可作为一个独立量表使用。SWBS量表目前只有英文版本，未被翻译为其他语言，应用范围较为局限。

1.1.4 经济毒性等级标准 经济毒性等级标准由Khera[10]于2014年提出，并建议将经济毒性列入常见不良反应事件中以评估癌症治疗相关的经济损害。其将经济毒性分为4个等级：轻度(1级)、中度(2级)、严重(3级)、危及生命或致残(4级)。1级：患者因医疗费用而改变生活方式，如减少购物，度假和休闲活动的费用支出，利用捐款或筹款机构的帮助支付医疗费；2级：患者通过出售股票或投资产品支付医疗费，或使用储蓄、残疾人补贴、退休金支付医疗费；3级：患者通过贷款支付医疗费，或因癌症治疗而失业，或目前入不抵出，无法支付生活必需品，如食物、日用品等；4级：患者通过出售房产支付医疗费，宣告破产，或因经济负担停止治疗。该分级标准已被译为中文版本，主要由医护工作者对患者或服务对象进行评估。

1.2 经济困境/经济幸福感量表 经济困境/经济幸福感量表(incharge financial distress/financial well being scale，IFDFW)，又名个人经济健康量表(personal financial wellness scale,PFW)由美国学者Prawitz等[11]于2006年编制，是目前最为常用的评估各类人群经济困境/经济幸福指数的普适性量表，包括3个维度共8个条目，即个人心理社会影响(5个条目)，个人经济来源(2个条目)，生活改变(1个条目)[11]。每个条目的得分范围为1～10分，分数越高，表明经济困境越低、经济幸福感越高。量表总分的计算方法为每个条目得分总和除以条目数，总分的得分范围为1～10分。Prawitz等[11]采用IFDFW量表对1091个普通人进行测评，结果发现：该量表的Cronbach’s α系数为0.956，因子分析显示有1个因子，为单维度量表。IFDFW为普适性量表，可独立用于评估各类人群主观的经济困境[12-13]。

1.3 含有经济毒性条目/子量表的评估工具

1.3.1 欧洲癌症研究治疗组织生命质量核心量表 欧洲癌症研究治疗组织生命质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire 30,EORTC QLQ-C 30)由欧洲癌症研究治疗组织研发，是用于评估癌症患者生活质量共性领域的工具[14]。该量表包含15个子量表共30个条目，其中功能子量表5个(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、症状子量表3个(疲劳、疼痛、恶性、呕吐)、总体健康状况子量表1个和症状单项测量条目子量表6个(呼吸困难、食欲不振、睡眠障碍、便秘、腹泻、经济困难)。其中经济困难子量表包含1个条目(条目28：在过去一周，您的身体状况或医学治疗是否给您造成了经济困难？)，用于评估患者的经济困难程度。采用Likert 4级评分法，分数从1～4分表示“没有”到“非常多”，标准化得分计算后的分量表得分范围为0～100分，得分越高，说明经济困难越重、生活质量越差。该量表具有较好的信效度及较高的敏感度，已被翻译为多种语言。应用范围广泛，国际影响力强，并已在一些研究[15-16]中用于评估癌症患者经济毒性程度。汉化版EORTC QLQ-C30具有良好的信效度，并已广泛应用于我国癌症患者生活质量的评估中[17]。该量表仅含有一个与经济状况有关的条目，因此，无法系统全面地评估经济毒性对患者的影响。

1.3.2 癌症治疗结局研究与监测联盟患者调查表 癌症治疗结局研究与监测联盟患者调查表(cancer care outcomes research and surveillance consortium patient survey,CanCORS)是由美国国家癌症研究所于2006年创建的，其具体目标是确定患者、卫生服务提供者和卫生保健组织是如何影响癌症治疗结局的[18]。该量表用于评估患者从癌症确诊到康复或死亡的整个过程，旨在更好地了解肺癌和结直肠癌患者癌症治疗和癌症结局低于预期的原因[18]，共包括3个与患者自我报告经济困难有关的问题。问题1：您现在使用家庭总收入保障生活的困难程度；问题2：未来2个月，预计您和您的家人会经历的困难程度，如住房不足、食物不足或者医疗照顾不足；问题3：未来2个月，将生活水平降低到仅使用生活必需品的预期是多少[18]。每个条目的评分区间为0～4分(问题1)或0～3分(问题2和3)，得分越高，表明患者自我报告的经济困难程度越重。国外学者[19-20]已使用以上3个问题衡量癌症患者的客观经济负担。该量表目前尚未进行规范的信效度检验，因此未能在临床上广泛使用。

1.3.3 社会困难量表 社会困难量表(social difficulties inventory,SDI)由美国学者Wright等[21]于2005年编制，并于2011年进一步验证该量表具有良好的心理测量特性[22]。可用于评估癌症患者日常生活中所面对的困难，包括3个维度共21个条目。量表涵盖日常生活中不同领域的潜在问题，其中2个条目评估与癌症相关的经济影响[“条目7：你有经济困难吗？”；“条目8：你在金融服务方面(如，贷款、按揭、退休金、保险)有任何困难吗?”]。采用Likert 4级评分法，分数从0～3分表示“没有困难”到“非常困难”。采用该量表对癌症患者进行测评，结果显示，该量表各维度的Cronbach’s α系数为0.81～0.86，Kappa值均>0.6，具有较好的内部一致性和重测信度，同时具有较好的结构效度和表面效度[21-22]。因此，虽然该量表包含2个与经济困难相关的条目，但是缺少经济困难对患者社会心理方面影响的评估。

1.3.4 简易患者满意度问卷 简易患者满意度问卷(short-form patient satisfaction questionnaire,PSQ-18)由Marshall等[23]于1994年编制，用于评估不同疾病患者对其所接受的医疗护理服务的满意度。PSQ-18包括7个维度共18个条目，即一般满意度、技术质量、人际交往、沟通、财务、就诊时间及便利等。其中2个条目从经济资源和经济开销对患者的经济毒性进行评估(我觉得我有信心在经济不受影响的前提下，获得所需的医疗服务；我不得不支付超出能力范围的医疗费用)，采用Likert 5级评分法，分数越高，表示经济困难越重。Chino等[24]使用以上2个条目评估癌症患者经济负担对患者满意度的影响。该量表侧重于评估医疗服务的财务状况，缺少关于癌症患者经济毒性的主客观两方面的评估。

2 经济毒性评估工具的研究现状

2.1 现有经济毒性评估工具的不足 经济毒性已成为癌症照护领域的研究热点。既往关于经济毒性评估的研究主要集中于量化客观经济负担[25]。近几年，主观的经济困境逐渐得到研究者的关注。然而，现有的研究中，经济毒性的衡量标准尚未统一，阻碍了研究结果的应用、比较和综合推广[25]。本研究检索到的经济毒性评估工具中，多数的经济毒性测量工具尚未经过汉化和信效度验证，工具的可靠性尚处于未知阶段。各量表对经济毒性概念的理解不一致，评估的项目和领域不统一，仅涵盖其中一个或几个领域，未能涵盖与经济毒性有关的所有领域。因此，难以实现研究结果之间比较和量化。COST-PROM量表已被用于衡量美国癌症患者的经济毒性，汉化版量表具有较好的信效度，但尚未广泛应用于我国癌症患者中。经济毒性条目/子量表(如EORTC QLQ-C30)包含条目少且简单，无法涵盖经济毒性相关的领域。但在临床实践中，此类量表可短时快速完成评估，较适合经济毒性的初筛和早期评估。

2.2 经济毒性评估工具的6个子领域 为实现不同国家、地区癌症人群经济毒性研究结果的比较与共享，国外研究者推荐使用基于相同内容结构的标准化评估工具。欧洲学者提出与经济毒性相关的6个子领域，用于评估患者经历经济毒性时的感受和反应，主要包括：(1)积极的“经济支出”(如与健康相关的经济支出占家庭收入的百分比)；(2)消极的“财务资源”(如出售财产或耗尽储蓄)；(3)心理社会反应(如对当前财务状况的担忧；财务困境对一个人的情绪健康和社会背景的影响)；(4)寻求支持(例如寻求经济援助)；(5)护理应对(如减少处方药物、治疗不依从)；(6)生活方式应对(如减少休闲活动)[25]。Witte等[25]推荐将以上6个子领域作为内容框架，编制经济毒性标准化评估工具。

3 启示

3.1 编制我国癌症患者经济毒性评估工具的建议 我国的医疗保险体系具有其自身的独特性。因此，在开发和编制我国癌症人群的经济毒性评估工具时，应充分考虑我国医疗保险体系的特征；同时，应考虑影响癌症患者成本负担的因素。既往研究[26]发现，与癌症患者健康相关的成本负担主要包括：癌症治疗和护理的直接医疗成本、生产力成本(工作时间损失和照护者成本)、转移成本(福利和伤残补偿金)、其他财务成本(如支持性护理、辅助设备、交通和住宿)、非财务成本或疾病负担(如疼痛、痛苦和生活质量损失)。另外，不同类型的癌症会引起不同程度的成本负担，通常取决于癌症的侵袭性，患者的生存期望以及癌症诊断时的年龄[26]。

3.2 对经济毒性临床护理评估的建议 护理人员作为临床医疗团队中不可缺少的一员，在癌症患者经济毒性的评估中起着关键作用。护士可以与患者建立信任关系，实现经济毒性的早期评估，识别正在经历经济困难的患者，及时引导患者使用最适合的资源，确保患者获得可负担的保险，预防经济毒性给患者自身和其家庭带来的负面影响，实现低成本或无成本经济毒性应对。护理人员可以在社区医院、门诊、住院病房和医疗中心开展经济毒性的评估。部分患者在癌症诊断前已存在经济毒性，癌症的经历进一步加重了其经济毒性的程度。因此，在癌症诊断时，收集经济毒性数据将提高护士对患者基线财务状况的理解，有利于经济毒性的早期识别和预防。另外，癌症患者治疗成本和支出项目可能会随着时间的推移而改变。因此，持续的经济状况评估至关重要。肿瘤科护士应实时追踪癌症确诊、治疗、康复各阶段患者经济毒性的动态水平，协调复杂的保险系统，满足患者的临床护理需求。同时，护士应注重经济毒性对患者和家庭的心理社会影响的评估，进而为患者提供社会支持服务(如经济援助计划和其他支持系统的转介途径)。