剔络化瘀活血利水法治疗视网膜分支静脉阻塞

刘晶，冯俊

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一种容易诱发黄斑水肿和眼内新生血管，并严重威胁患者视力的视网膜疾病。是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大视网膜血管疾病，也是第五大致盲性疾病[1-3]。根据解剖部位，RVO 可分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)、半侧中央静脉阻塞(semicolon central retinal vein occlusion，SCRVO)以及分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。目前RVO 的发病正随着人口老龄化的加剧而逐步攀升，相关危险因素如高血压病、糖尿病、高脂血症、高凝状态及全身炎症性疾病的流行[4]，使得RVO 的发病率居高不下。对于RVO 发病机制的认识存在严重不足，目前公认的机制是炎症及视网膜缺血缺氧引起的病理改变[5]，但仍不能解释所有患者的临床特点。治疗方面，尽管抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物的出现可明显改善部分RVO 患者的黄斑水肿及视力[6]，但仍有部分患者存在治疗效果不佳，需要反复注射等缺点。RVO 的异质性明显，故临床医生在制定诊疗方案时需满足全面、精准、个性化的要求[5]，这种个性化精准诊疗思路与中医学所强调的整体观和辨证论治不谋而合。为解决这一难题，现代中医学者也进行了初步探索，以中药多靶点、多效用、整体调节以及价格相对低廉的特点，尝试为RVO 提供新的治疗方法，并取得一定的进展，体现了中医药的优势。

1 脉络瘀阻、血溢脉外是RVO 的发病之本

RVO 以发病急、眼外观正常而视力模糊或骤降、重者可致失明为临床特点。与《证治准绳》[7]所记载的：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见”症状相类似，其文还记载：“谓目内外别无证候，但自视物昏眇蒙昧不清也。有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏眇者，致害不一”，可见中医古籍中虽无RVO 这一病名，确有类似疾病的记载，并且对其病因、病机、转归以及治疗都有一定的认识。现代中医通过临床观察和经验总结，对RVO 中医病因病机、辨证规律以及治则治法进行了初步探索，并将其归为中医学“暴盲”“视瞻昏渺”“视直如曲”的范畴。

《灵枢·脉度》[8]云：“经脉为里，支而横出者为络，络之别者为孙”，由此可知络脉是经脉细小别处的部分，纵横交错，是气血津液运行输布的枢纽，具有运行气血，输布津液的功能，是脏腑官窍发挥正常功能的关键。眼底脉络迂曲细微，纵横交错，可因情志郁结，肝失调达；或年老体虚，运血无力；又可因嗜食烟酒肥甘，辛辣厚味，使痰热内生阻碍气血津液的正常运行，郁滞脉络，使脉络失和而受损，病邪幽深难祛，而且药力难以速达，故本病常迁延难愈。《审视瑶函》[9]曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则发生长养之功全而目不病，亏滞则病生矣”，眼的视物功能有赖于血的濡养，当眼底络脉损伤，血液运行受阻，目失所养而遮蔽神光，而诱发眼病。《金匮要略》[10]云：“血脉相传，壅塞不通”，脉络郁滞又可进一步形成气滞、瘀血、水湿等病理产物，损伤脉络，致血溢脉外，蔽阻神光而加重病情。不论是脉中血运受阻，或气虚血行无力，或气滞血运不畅，或离经之瘀，均可使血瘀症状加重。瘀血又影响津血互换，迫使津液留于脉间，血不利则为水，极易形成水肿，故临床可见黄斑水肿等新症状，其病情复杂，极易反复。所以RVO 的病机关键在于脉络瘀阻、血溢脉外，水湿内停。病性有虚、实两方面，常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、血虚，实者多见气滞、血瘀、痰饮、水湿。

2 剔络化瘀、活血利水是RVO 的基本疗法

基于脉络瘀阻，血溢脉外，且血不利则为水的病机特点，冯俊教授根据多年临床经验提出RVO 治则为剔络化瘀、活血利水。传统中医认为“瘀血不去，新血不生”，可通过祛除体内沉积的瘀血达到疾病治愈的目的[11]。可见改善血行，消散瘀滞水肿，能促进眼部瘀血吸收，是治疗RVO 的关键。眼底脉络迂曲细微，病邪幽深，草木之药难以凑效，故必借虫蚁入络搜剔络内久居之邪，故临床在治疗RVO 时，需借以大量虫类药物剔络化瘀，如地龙、土鳖虫、蜈蚣等，可促进患者眼底出血的吸收，减轻黄斑水肿及降低疾病复方率。

中医从整体观出发，认为RVO 是全身病变的局部表现，与多个脏腑病变有关。临床辨证多为气滞血瘀证、肝阳上亢证、阴虚火旺证等，治疗常以改善血行，活血化瘀贯穿始终。张沧霞等[12]认为，RVO 并发黄斑水肿与肝、脾、肾三脏功能失调，使气机停滞、血行缓慢，津液不行所致。临床分为气滞血瘀型、肝阳上亢和气虚血瘀型，治疗时予以疏肝理气、平肝潜阳、活血益气等药物加减，自拟黄斑消肿汤，行气活血、疏肝健脾、利水益肾，使血不致溢出脉外，水液不致停滞。

然而RVO 的临床治疗常病情反复，迁延难愈，现代医家为解决这一难题，提出了多种治则治法：魏燕萍等[13]认为RVO 的治疗必须水血同治，以活血通脉、利水散结明目为治则，研制出散血明目片，且临床疗效确切。彭清华[14]则将RVO 分为阳亢血瘀水停证和气滞血瘀水停证，以理气通络、活血利水为治则，方以血府逐瘀汤为主加减，疗效明显。此外，现代医家还根据RVO 的不同时期，提出分期治疗的原则：郑燕林等[15]根据患者眼底出血情况，将RVO 分为出血期、瘀血期、死血起和干血期，并以《血证论》[16]中“止血、消瘀、宁血、补血”的原则指导各期治疗，其中以活血化瘀贯穿始终。巨磊[17]也根据RVO的发病特点将其分为4 期，并总结了各期特点和治疗要点，其中中期以出血虽止，但瘀血未尽为特点，治疗需加入虫类药通络行气血，并以此法治疗37 例RVO 患者，总有效率为97.3%，明显优于常规治疗组。冯俊主任医师总结多年临床经验，提出剔络化瘀、活血利水为治疗RVO 的主要手段，并有临床研究[18]显示此法可明显改善RVO 患者黄斑水肿情况。

临床疗效方面，张丽娜等[19]使用自拟消肿化斑汤疏肝健脾、活血化瘀、益肾利水、理气除湿辅助激光治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，可明显改善患者的视力。而陈日红等[20]观察活血化瘀法治疗，较常规纤维蛋白溶解酶治疗更能改善RVO 患者眼血流动力学参数，促进视网膜出血吸收和水肿消退，提高患者视力。朱娟芳[21]采用血府逐瘀胶囊联合注射用纤溶酶治疗41 例RVO 患者45d 后，有效率为78.1%。杨整军等[22]在常规治疗及激光治疗的基础上使用桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、当归、生地、枳壳、桔梗、柴胡、石菖蒲、地龙、三七粉、生蒲黄等组成的“增视合剂”治疗RVO，总有效率为92.31%。苏晶等[23]使用和营清热、活血化瘀、和营利水法治疗CRVO，可改善患者视网膜血管堵塞情况，与曲安奈德联合使用后，可提高其临床疗效、减少单次注射剂量和注射频率。此外，相关Meta 分析[24]结果也提示中西医结合法治疗RVO 效果显著，而治疗方法以活血化瘀通络为主。相关研究[25]也表明，止血祛瘀明目片可通过下调VEGF 介导的相关信号通路减轻非缺血型RVO 的炎性反应，进而促进眼底出血吸收，改善视功能。

活血化瘀药具有扩张血管、降低血管通透性、抑制血小板聚集等作用，能明显改善微循环。有研究[26-27]发现早期使用活血化瘀药，能有望打通血栓，促进视网膜出血的吸收，减少新生血管的发生，还能扩张血管，改善微循环，保护视网膜光损伤等多种作用。还有报道[28-29]证实虫类药，如土鳖虫，含药血清可抑制鸡胚绒毛尿囊膜血管生成，地龙活性提取物具有减少或修复因缺血引起的组织损伤和增加血流量，减少血管阻力，降低血小板粘附和延长动物体内血栓形成等，具有类似尿激酶的激活作用，可溶解新鲜和陈旧血栓。以上研究均为活血化瘀中药治疗RVO 提供了可靠依据。

根据中医古籍记载以及现代中医对RVO 的认识，RVO 的基本病机可总结为脉络瘀阻、血溢脉外。内外因皆可引起气血不畅，使得目络阻塞或络脉受损而血溢脉外，蒙蔽神光。久病入络，故RVO 常迁延难愈，而且血不利则为水，容易并发水肿等变证。治疗应以剔络化瘀、活血利水为主，方药常以活血化瘀药加虫类药物，以搜剔络中混处之邪。

3 典型病例

王某，女，51 岁，2018 年5 月21 日初诊。左眼视力下降16 d。查视力：右眼1.0，左眼0.08，矫正不提高。左眼前节正常，眼底可见视网膜颞侧及下方火焰状出血，累及黄斑，中心凹反光未见。既往高血压病10 年，自诉血压控制良好。OCT 示：左眼黄斑出血水肿（图1A、1D）。FFA 示：左眼颞侧及下方视网膜见大片无灌注区，病变累及黄斑；晚期黄斑见弥漫荧光渗漏（水肿）。纳、眠可，二便调，舌暗苔薄，脉弦细涩。西医诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞（缺血型）；黄斑水肿。中医诊断：左眼视瞻昏渺（瘀血阻络，水湿内停）。因患者拒绝眼底激光及抗VEGF 治疗，故只予中药口服。治以剔络化瘀、活血利水，处方予桃仁、红花、当归、茯苓等组成的当归剔络化瘀方，28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊：2019 年6 月25 日。患者自觉左眼视物清亮。查左眼视力0.1，矫正不提高。眼底可见视网膜出血大部分吸收，OCT 示：黄斑水肿消退明显（图1B、1E）。予原方虫类药减量，28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

图1 王某左眼眼底照相及OCT 图像。1A 初诊眼底照相 可见视网膜鼻下区域火焰状出血，累及黄斑；1B二诊眼底照相 可见视网膜鼻下区域火焰状出血较前吸收；1C 三诊眼底照相 可见视网膜鼻下区域火焰状出血大部分吸收；1D 初诊OCT 图像 可见黄斑部囊样水肿；1E 二诊OCT 图像 可见黄斑部囊样水肿明显减轻；1F 三诊OCT 图像 可见黄斑各层结构正常

三诊：2019 年7 月31 日。患者自觉左眼视模糊症状改善明显。查左眼视力0.2+1。眼底可见视网膜出血较二诊时吸收明显，OCT 示：黄斑各层结构正常，未见明显水肿（图1C、1F）。予二诊方加入利水消肿药，28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

按语：结合患者临床表现，从气血辨证和经络辨证2 个方面入手，认为该患者的中医基本病机为脉道滞塞，瘀血内生而阻塞经络，使得气血津液无法正常运行，最终引起水湿内停，目失所养，导致患者视物功能的急剧下降。因患者多年高血压病史，血管脉络受损，此次病变部位为目中络脉，故辨证为瘀血阻络，水湿内停证。治疗用剔络化瘀、活血利水法，选用临床经验方当归剔络化瘀方治疗。因目中络脉幽细，邪结幽深，故方中选用土鳖虫、地龙等虫类药，取其善攻逐走窜，收风剔络，直达病所之力，可加强逐瘀剔络之功，在辅以补气养血、利水消肿之药，共奏剔络化瘀，活血利水之效。二诊患者明显获效，祛瘀消肿明显，可减少虫类药的使用，避免攻伐太过。三诊患者眼底检查黄斑基本正常，可予利水消肿之药，继续服用药物巩固疗效。

RVO 的发病率正在逐步攀升，然而其临床治疗依旧存在诸多亟待解决的问题。未来RVO 的临床治疗需要满足全面、精准、个性化的要求。临床观察已经证实中医药在治疗RVO 时有其独特的优势，而这种优势与现代医学所追求的全面、精准、个体化相一致。但尚缺乏大规模、多中心的随机对照临床试验来证实中医药的有效性。为更好的发挥中西医结合的优势，中医需要在总结经验的同时，还需开展大规模的试验研究，以期为RVO 的中西医结合治疗提供更为有力的证据。