236 例非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素和中医证型及干预效果

石慧君，赵晓丽，杨洁，常永业，解世朋，荣素然，王聪颖，李亚，张铭连

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritis anterior ischemic optic neuropathy,NA-AION）是中老年人常见的一种急性致盲性眼病，也是前部缺血性视神经病变中最常见的一种类型，其发病是由供应筛板区和筛板后区的睫状后短动脉供血不足造成视乳头低灌注或梗阻所致。典型的临床表现是无痛性视力下降，常双眼先后发病，伴特征性视野缺损、相对性瞳孔传入阻滞、视乳头水肿或伴周围神经纤维层出血[1]。高血压病、夜间低血压、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化等全身疾病，和无视杯或小视杯及显著的眼内压升高等眼部疾病均是发生NA-AION 的危险因素[2]。针对病因治疗，可提高治疗效果。现就236 例非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者相关危险因素及中医分型进行统计分析如下。

1 对象和方法

1.1 研究资料

回顾研究2016 年1 月—2018 年6 月河北省眼科医院住院患者中，非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者236 例（283 只眼），其中男136 例，女100例，男女比例1.36：1。右眼108 例占45.7%、左眼81例占34.3%、双眼47 例占20%；双眼发病间隔时间，最短2 个月、最长15 年、平均3 年。年龄最小35 岁，最大78 岁，平均（56.00±9.34）岁，50 岁及以上171例占72.5%，49 岁及以下65 例占27.5%。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[3]：（1）突然出现无痛性视力下降；（2）瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接光反射存在；（3）发病初期，可出现局限性或弥漫性视乳头水肿，可伴有视乳头充血和视乳头周围线状出血，视乳头水肿完全消退后，视乳头可以部分或全部苍白；（4）视野最常见的变化是与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多见于鼻侧和下方；（5）眼底荧光血管造影（FFA），在发病的初期表现为视乳头局限性或弥漫性充盈迟缓，视乳头周围脉络膜和(或)脉络膜分水岭区的充盈缺损和迟缓，可伴有臂视网膜循环时间延长；（6）视觉诱发电位，表现为振幅下降、潜伏期延长，多以振幅下降为主。

中医诊断标准和辨证分型：参照1995 年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[4]并结合《中医诊断学》或《中医眼科学》。（1）气滞血瘀证，眼外观端好，突然上方或下方视物不清、眼前黑影甚或失明，一般无眼球疼痛症状，眼底视盘呈灰白色水肿，边界模糊，视盘周围见出血或渗出，视网膜动脉细，兼见胸胁胀满，头晕头痛，舌质紫暗或有瘀点，脉弦或涩；（2）气虚血瘀证，眼部症状同前，兼见短气乏力，面色萎黄，倦怠懒言，半身麻木，舌淡或暗，有瘀斑，脉涩或结代；（3）肝阳上亢证，眼部症状同前，兼见双目干涩，头痛眼胀或眩晕时作，急躁易怒，面赤烘热，心悸健忘，失眠多梦，口苦咽干，脉弦细或数；（4）痰热上壅证，眼部症状及检查同前，形体多较肥胖，伴头晕目眩，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠，舌苔黄腻，脉弦滑；（5）肝郁气滞证，兼见心烦郁闷，口苦胁痛，善太息，目珠压痛或转动时牵拉痛，纳少，寐不安，舌质红.苔薄白，脉弦；（6）阴虚火旺证，多见于病程较长，兼见五心烦热，颧红，失眠盗汗，口燥咽干，眩晕，耳鸣，舌红苔少，脉细数。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准；（2）年龄18～85 岁；（3）符合本研究的诊疗方案，并记录资料完整。

排除标准：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）年龄不符合纳入标准者；（3）相关各项检查不完善者。

1.4 调查内容

回顾性调查符合纳入标准NION 患者的病史和症状、视力、眼压、屈光状态、屈光间质、眼底检查、视野；相关全身检查包括：血压、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸、血液流变学、血沉、心电图、头颅CT、颈动脉超声、部分患者有心脏超声、肾脏超声、头颅MRI、眼眶CT 或MRI 和睡眠监测等项目。

1.5 治疗方法

（1）活血通络：葛根素注射液400 mg+0.9%氯化钠注射液（或5%葡萄糖注射液）250 ml 静脉滴注，每日1 次；复方樟柳碱注射液2 ml 患侧颞浅动脉旁皮下注射，每日1 次。

（2）营养神经：胞磷胆碱钠注射液500 mg+辅酶A200 iu+注射用三磷酸腺苷二钠40 mg 或脑蛋白水解物90 mg+0.9%氯化钠注射液（或5%葡萄糖注射液），250 ml 中静脉滴注，每日1 次；甲钴胺片0.5 mg、维生素B1 片20 mg，口服，每日3 次。

（3）糖皮质激素治疗：病程在2 周内，或视力再次下降、视野缺损加重的患者给予每日注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1.0 g 或0.5 g，×3 d；地塞米松注射液5 ml+2%利多卡因注射液0.2 ml，患眼球后注射，隔日1 次，共5 次。

（4）降眼压治疗：0.25%噻吗洛尔滴眼液，每日2次，点患眼。

（5）针刺疗法：针刺攒竹、丝竹空、太阳、风池、百会和合谷穴，平补平泻法，留针30 min。

（6）中医辨证分型治疗[5]：气滞血瘀证，活血化瘀，益气通脉。方药选用活血通络汤加减，葛根15 g，黄芪10 g，丹参12 g，桃仁10 g，川芎10 g，红花10 g，当归尾10 g，赤芍10 g，石菖蒲10 g，水蛭3 g，郁金10 g，丝瓜络10 g；气虚血瘀证，补气养血，化瘀通脉。方药选用补阳还五汤加减，当归10 g，白芍10 g，丹参12g，赤芍10g，银柴胡10g，茯苓10g，白术10 g，羌活6 g，防风6 g，蝉蜕10 g，木贼10 g，甘草3 g；肝阳上亢证，滋阴潜阳，活血通脉。方药选用育阴潜阳通脉汤加减[4]，生地黄15 g，珍珠母30 g，白芍10 g，枸杞子10 g，山药10 g，麦冬10 g，知母10 g，黄柏10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，怀牛膝10 g，丹参12 g，赤芍10 g，蝉蜕10 g，沙参10 g，木贼10 g；痰热上壅证，涤痰通络，活血开窍。方药选用导痰汤加减，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，胆星10 g，生姜3 片，天麻10 g，钩藤12 g，石菖蒲10 g，地龙10 g，甘草6 g；肝郁气滞证，舒肝解郁，活血明目。方药选用明目逍遥汤，薄荷后下9 g，柴胡9 g，当归9 g，白芍9 g，焦白术9 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，丹皮9 g，焦栀子12 g，甘菊花9 g；阴虚火旺证，滋阴降火，生津明目。方药选用知柏地黄汤，熟地黄12 g，山茱萸10 g，山药10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，知母10 g，黄柏10 g。

（7）对症治疗：相应治疗高血压、高血脂等疾病。

1.6 疗效指标

采用国际标准视力表检测治疗前后患者的视力，采用日本拓普康眼底照相系统进行眼底照相，观察眼底变化，主要侧重视盘的颜色、边界变化。采用（OCTOPUS 900)视野程序检测患者治疗前后视野平均光敏度（MS）和平均缺损（MS），观察时间为1 个月。

1.7 疗效评定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[4]拟定，于治疗后30 d 对疗效进行评价。显效：视力提高4 行以上；视野恢复正常或扩大，暗点消失，视盘水肿消退，出血全部吸收。有效：视力提高1～3 行；视野扩大或不变，视盘水肿、出血均有吸收。无效：视力、视野均无明显改善。视力低于0.1 时，视力由无光感、光感、手动/眼前、指数/眼前、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 依次递进为l 行。

1.8 统计学方法

应用SPSS20.0 进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后视野平均光敏感度及平均缺损的比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入符合标准NA-AION 的患者236 例，伴高血压病83 例占35.1%，糖尿病43 例占18.2%，脑梗塞18 例占7.0%，冠状动脉粥样硬化性心脏病7 例占2.9%，颈动脉斑块14 例占5.9%，高脂血症39 例占16.5%，高同型半胱氨酸血症31 例占13.1%，血粘度高24 例占10.1%，患高血压合并糖尿病20 例占8.4%，高血压合并糖尿病及高脂血症12 例，高血压合并糖尿病及高同型半胱氨酸血症5 例，高同型半胱氨酸血症合并高脂血症17 例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征14 例占5.9%，心动过缓23 例占9.7%，贫血6 例，去高海拔地区后发病6 例，有低血压病史7 例，服用胺碘酮后发病2 例，合并小视盘29 例占12.2%，视盘埋藏疣3 例占1.2%，伴视网膜动脉硬化21 例占8.8%。人工晶状体眼21 只，老年性白内障52 只眼，曾行抗青光眼手术2 只眼。对侧眼曾患视网膜中央动脉阻塞2 例、患视网膜分支静脉阻塞3例。合并糖尿病视网膜病变15 例。发病到就诊时间，最短10 h，最长43 d。平均治疗天数8.62 d。

2.2 236 例NA-AION 患者的辨证分型

气滞血瘀证114 例（48.3%）；气虚血瘀证89 例（37.7%）；肝阳上亢证12 例（5.0%）；痰热上壅证8 例（3.4%）；肝郁气滞证10 例（4.3%）；阴虚火旺证3 例（1.3%）。

2.3 治疗及转归

图1 236 例NA-AION 患者的年龄分布（例）

图2 236 例NA-AION 患者的辨证分型分布（例）

283 只眼治疗前视力：＜0.02 36 只眼，0.02～0.1 60 只眼，0.1～0.2 48 只眼，0.2～0.4 40 只眼，0.4～0.6 43 只眼，0.6～1.0 36 只眼，≥1.0 20 只眼。治疗后视力：＜0.02 7 只眼，0.02～0.1 26 只眼，0.1～0.2 38 只眼，0.2～0.4 45 只眼，0.4～0.6 51 只眼，0.6～1.0 67 只眼，≥1.0 49 只眼。低视力区间患者数减少，中、高视力区间患者数增多（图3）。

图3 治疗前后视力比较

治疗前后视野平均光敏感度及平均缺损比较，均为P＜0.05（表1），有统计学意义。

表1 治疗前后视野平均光敏感度（MS）及平均缺损（MD）比较（±s，n=283）

表1 治疗前后视野平均光敏感度（MS）及平均缺损（MD）比较（±s，n=283）

注：* 同指标治疗前后比较，P＜0.05

治疗效果：显效54.1%，有效40.6%，无效5.3%，总有效率94.7%。

3 讨论

NA-AION 发病机制的假说众多，目前还欠缺较完善的说法。可能是单因素所致，也与可能为多因素联合致病。全身系统性疾病及局部疾病均是发生该病的危险因素。

首先血压异常是NA-AION 发病的危险因素之一，在本组患者中高血压占35.1%、有低血压病史7例；长期高血压使视盘血管管壁紧张性增加，自身调节能力下降，使血流不能通过PCA 的括约肌的松弛调节从而取得正常灌注压，引起PCA 内膜损伤加重，释放异常血管活性因子而使视盘缺血[7]；既往有低血压病史、贫血史，可能在夜间血压过度降低，造成视盘血液循环长期减少，微循环自我调节功能破坏，引起视神经轴突水肿，使拥挤的视乳头出现筋膜室综合征，导致轴突变性，视网膜神经节细胞凋亡[8-9]。因此治疗中降血压、扩张血管药物及活血化瘀中药应用均应密切关注血压波动。其次是糖尿病，本组占18.2%，长期高血糖，诱导机体产生多种损伤因子从而诱发一系列促炎、促凝反应，导致小动脉管径狭窄，血流速度减慢，使视盘长期缺血、缺氧，还会使血管通透性增加，引起组织细胞水肿[10]。在本病治疗中糖皮质激素对于减轻水肿有明显效果，对于内皮素-1 的表达有抑制作用，但对于有不同程度的高血压、高血糖等原发病的患者，大剂量、长期使用会加重患者原发病，反而不利于视盘水肿的恢复，因此要慎用。血浆同型半胱氨酸水平升高和血粘度升高均可使抗凝血酶Ⅲ等缺乏，导致血液高凝状态，增加血栓形成风险[10-11]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）可能是该病引起患者夜间血压急性波动、颅内压增高、夜间低氧血症，而致视盘缺血缺氧[10，12]。本组颈动脉斑块患者14 例占5.9%，颈动脉粥样硬化,斑块形成等异常可能导致血管僵硬,顺应性降低,自身调节机制减退,血管壁粗糙,对血流阻力增加,局部微循环脉压差增加,睫状后短动脉有效灌注压下降,供血减少,导致视盘低灌注并缺血而发病。胆固醇、甘油三酯等大分子物质具有自身粘度，可使红细胞的聚集指数上升，并能加强血小板的黏附、聚集及释放，导致红细胞膜的刚性增加，变形性下降，从而影响全血黏度，导致血管阻塞性疾病[13]。胺碘酮引起破白细胞性血管炎或内皮损伤，导致睫状后循环障碍[14-15]。从低海拔地区短时间到达高海拔地区，高原缺氧，红细胞增多，血色素升高，血液黏滞度增加，血流阻力增大，血管扩张和红细胞聚集引起微血栓形成，造成血液循环障碍，引起机体和眼部一系列改变[16-17]。

在局部因素中，视盘杯-盘比小这一解剖特点一直被作为典型NA-AION 患者的易感因素，这种“拥挤”视盘被认为是NA-AION 的“危险结构视盘”[18]。由于坚硬的筛板前部空间固定，近100 万根轴突从此通过，当局部水肿发生时，毛细血管更易受压从而继发缺血[19-20]。视盘玻璃膜疣可以引起视盘较正常人小，无视杯，可造成视盘血管迂曲、扩张和不正常的血管分支。视盘玻璃疣所引起的NA-AION 多没有全身血管疾病。视盘小，组织拥挤，再加上玻璃膜疣的压迫，造成供养视神经的血管梗塞[21]。

本病属中医眼科学“目系暴盲”“视瞻昏渺”范畴。其局部病机是目络瘀阻。多由情志不舒，忿怒暴悖，气机紊乱，气血上壅；或心气亏虚，推动乏力，血行滞缓；或年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢，气血逆乱；或偏食肥甘厚腻，恣酒嗜辣，痰热内生；均致瘀血内生，阻塞目络，目系失养而发病[22-23]。本组236 例患者气滞血瘀证114 例（48.3%）；气虚血瘀证89 例（37.7%）；肝阳上亢证12 例（5.0%）；痰热上壅证8 例（3.4%）；肝郁气滞证10 例（4.3%）；阴虚火旺证3 例（1.3%）。中西医结合，局部结合全身治疗，显效54.1%，有效40.6%，无效5.3%，总有效率94.7%。

综上所述，NA-AION 的发病机制复杂，既有眼局部因素，也有系统性全身因素，因此综合分析其致病机制积极干预，才能做到未病先防、既病防变、提高疗效。