血清CysC、β2-MG 与糖尿病视网膜病变的相关性研究

罗向霞，康莉，王晗，贾琼

根据国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）提供的最新数据显示[1]，在全世界18～99 岁人群中罹患糖尿病者达4.51 亿，预计到2045 年，糖尿病患者将增加到6.93 亿。随着糖尿病患病率的快速上升，糖尿病所致眼、肾等微血管并发症日益凸显，时刻威胁着人民的身体健康。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR) 与糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD) 间的关联性及两者的早期防治，已成为诸多研究的重点和难点。有研究发现两者有共同的病理基础及在部分发病机制具有相似性，且两者往往同时存在[2]。多项研究报道血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是一种准确的糖尿病肾病生物标志物，具有良好的敏感性和特异性[3-4]。β2 微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）是一种血清蛋白质，研究显示早期检测β2-MG 水平可及时发现肾小球功能的异常，是早期诊断DKD 的关键性指标[5]。但对于CysC、β2-MG 与DR 的相关报道较少。对此，本研究基于DR 和DKD 间相互影响的关系，分析肾损害的敏感指标CysC、β2-MG 与糖尿病视网膜病变的关系。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入2016 年1 月—2017 年1 月就诊于甘肃省中医院门诊及住院的2 型糖尿病患者165 例。根据2014 年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南标准[6]进行DR 分期，每期为1 组，共为4 组，其中无糖尿病视网膜病变（NDR）期42 例，DRⅠ期41 例，DRⅡ期44 例，DRⅢ期38 例。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准：DR（1）2 型糖尿病患者；（2）眼底检查视网膜有典型的微血管瘤、出血、渗出、新生血管或发生增殖性玻璃体视网膜病变；（3）排除其他原因所致的类似视网膜病变。DR 分期（1）非增殖期（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）分为，Ⅰ期（轻度非增殖期，Mild NPDR）：仅有毛细血管瘤样膨出改变；Ⅱ期（中度非增殖期，Moderate NPDR）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬性渗出和（或）棉絮斑；Ⅲ期（重度非增殖期，Severe NPDR）：每个象限视网膜内出血≥20 个出血点，或者至少2 个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1 个象限视网膜微血管异常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA），无明显特征性的增生性DR。（2）增殖期（proliferative diabetic retinopathy，PDR）分为：Ⅳ期（增生早期）：出现视网膜新生血管（neovascular elsewhere，NVE）或视乳头新生血管（neovascular of the disc，NVD），当NVD＞1/4～1/3 视乳头直径（papilla diameter，PD）或NVE＞1/2 PD，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”；Ⅴ期（纤维增生期）：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；Ⅵ期（增生晚期）：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。

纳入标准：符合DR 诊断标准；年龄在18～75 岁之间；患者知情同意，各项一般资料及生化、眼底检查资料齐全者。

排除标准：不符合诊断标准及纳入标准者；除外2 型糖尿病的其他类型糖尿病，如1 型糖尿病、妊娠糖尿病等；合并有全身其他系统（血液循环系统疾病、肝肾功能异常）、急慢性感染、恶性肿瘤、急性糖尿病并发症等严重疾病者；合并其他原因可引起视网膜出血的眼底病，如视网膜分支静脉阻塞、高血压视网膜病变等；角膜、晶状体等屈光间质混浊，无法对眼底病变程度进行评判者。

1.3 研究方法

对纳入4 组患者165 例，分别于清晨进行相关生化指标检验及眼底检查。

1.3.1 一般情况采集 性别、年龄、糖尿病病程、身高、体重指数（body mass index，BMI）。

1.3.2 眼底照相检查 各组患者均采用MARKⅡTOPCON 散瞳眼底照相机，使用复方托吡卡胺滴眼液将双眼充分散瞳，参照EDTRS 标准视野照相方案，采集每眼6 个视野的45°眼底像[7]。

1.3.3 血清CysC、β2-MG 测定 在入组当日清晨，抽取患者空腹状态静脉血5 ml，离心后取血清，1 h内将患者的血清用全自动生化分析仪进行分析；CysC 采用均相测定的胶乳颗粒增强免疫比浊法进行检测，β2-MG 采用免疫比浊法进行检测。以上均由检验科人员严格操作进行测定。

1.3.4 其他指标检测 在入组当天空腹状态下抽取患者血液生化指标如空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。分析4 组研究对象的一般情况与生化指标的变化情况。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 25.0 软件处理。呈正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析（ANOVA），组间的两两比较采用LSD-t 检验。采用Spearman 相关分析法分析CysC、β2-MG 水平与DR 各分期的相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

4 组患者性别、年龄、BMI 间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），年龄分布无差异（P＞0.05）；而4 组间病程差异有统计学意义（F=6.690,P=0.000），且随DR 分期逐渐加重呈增长趋势，表明患者病程越长，DR 病变程度越严重（表1）。

表1 DR 各期性别、年龄、BMI、病程比较

2.2 DR 各期FBG、HbA1c 水平比较

DR 各期两两间比较FBG、HbA1c 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 DR 各期CysC、β2-MG 水平比较及相关性分析

表2 DR 各期血糖及糖化血红蛋水平比较

4 组患者比较，肾损害敏感指标CysC、β2-MG水平差异有统计学意义（F=18.365,P=0.000；F=15.284,P=0.000），且随DR 分期呈上升趋势。DR各期两两间比较，CysC 水平：NDR 期与DRI、II、III期比较均有统计学意义（t=5.242,P=0.000；t=4.698,P=0.000；t=5.987,P=0.000）；DRI 期与DRIII 期比较有统计学意义（t=4.288,P=0.001）。β2-MG 水平：NDR期与DRI、II、III 期比较均有统计学意义（t=4.642,P=0.000；t=4.940,P=0.000；t=5.410,P=0.000）。DRI 期与DRII、III 期比较均有统计学意义（t=3.240,P=0.013；t=4.147,P=0.001）（表3）。对CysC、β2-MG 两指标分别与DR 各期行Spearman 相关分析示，DR 分期与CysC 的相关系数：r=0.577，P=0.000；DR 分期与β2-MG的相关系数：r=0.506，P=0.000；DR 分期与两指标均呈正相关，均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 DR 各期CysC、β2-MG 检测结果比较

3 讨论

糖尿病所致的眼、肾损害是糖尿病最主要的微血管并发症，研究显示DR 与DKD 有共同的病理生理基础，在发病机制上具有相关性，推测两者应该同时发病[8-9]；且大量研究证实肾脏损害指标在一定程度上可以用来监测、预防DR 的发生发展。本研究结果表明，肾脏敏感指标CysC、β2-MG 共同参与了DR 的发病，且对于糖尿病微血管病变“眼肾合病”的早期诊断具有重要的提示作用。

CysC 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由于其编码基因无组织特异性，故在机体内以恒定不变的速率产生，所以血清CysC 是反映肾小球滤过率的稳定指标。有研究发现，视网膜色素上皮层是分泌CysC 的主要部位，CysC 在黄斑变性的发病机制中起着重要作用[10]；动物实验表明CysC 同样表达于大鼠的视网膜及玻璃体细胞中[11]。陈璐等[12]对360 例糖尿病患者进行研究，发现患者年龄、病程长短及CysC 水平是引发糖尿病视网膜病变的关键因素，可见，CysC 水平的变化对DR 的发病有重要预示作用，提示CysC 水平高、病程长、年龄大的患者更易发生糖尿病视网膜病变。He R 等[13]研究表明，CysC水平的升高与DR 的损害程度呈正相关，随着CysC水平升高，严重视网膜病变的发生率显著增加，证实了CysC 是反映DR 严重程度的有效且方便检测的生物学指标。吴冬波等[14]研究发现高水平的血清CysC 与DR 有密切关系，采用多元回归分析法分析，结果显示高CysC 血症是导致DR 发病的重要危险因素，提示CysC 浓度升高对糖尿病微血管并发症的出现有预测作用，可能有利于及早发现糖尿病引发的视网膜损害。以上研究与本研究结果相一致，均表明了在DR 的发生、发展中肾脏损害指标血清CysC 起着不可忽视的作用，提示了CysC 亦反映DR早期病变的敏感指标。但对于CysC 在DR 中的发病机制以及其是否对于微血管存在特异性的损伤，尚存在很多争议，还需进一步探讨。

β2-MG 是一种血清蛋白质，由于其独特的分子特性，能够顺利穿过毛细血管壁，再加上其合成速度恒定，肾脏是其唯一排泄途径，方便测定，所以测定β2-MG 有利于早期发现肾小球滤过功能异常，其灵敏度高于常规血肌酐测定，是DKD 的早期诊断重要指标之一[15]。有研究显示DR 患者的尿β2-MG 明显升高[16]。董鹏[17]一项调查显示，糖尿病视网膜病变Ⅲ期患者的尿β2-MG 水平比Ⅱ期患者高，而其余各期间差异无统计学意义，说明尿β2-MG 的升高与DR 分期之间并没有直接联系。但是尿β2-MG 的标本需及时检测才能得到有参考价值的结果，在临床中留取的尿标本不易达到及时检测[18]。故本研究选取血清β2-MG 作为检测指标。袁欣欣等[19]收集2321 例糖尿病患者，根据是否伴有视网膜病变分为DR 组和NDR 组，检测各组患者血清β2-MG 等指标，研究发现血清β2-MG 是DR 发生的独立危险因素，提示及早检测β2-MG 水平以便及时发现糖尿病所致视网膜损害，可作为DR 发病的可靠预测指标，具有临床指导意义，与本研究结果高度一致。且本研究发现DR 分期与β2-MG 呈正相关，随着DR病情的严重发展而其水平明显升高，表明血清β2-MG 与DR 病情发展具有相关性。

综上所述，肾损害敏感指标CysC、β2-MG 与DR 的发生发展有密切关系，证实了糖尿病所致肾损害与视网膜损害往往同时存在，且具有一致性，及时观察CysC、β2-MG 水平变化，可早期发现DR 与DKD 的发生发展。同时提醒临床医师，在发现未伴有肾损害的DR 时，应高度关注患者的肾功能，及时检测血清CysC、β2-MG 水平，来预测患者早期肾损害情况，以便为糖尿病“眼肾合病”的治疗提供理论依据，减轻病变造成的个人及社会负担。