胎儿肾动脉、大脑中动脉及静脉导管分流率检查对诊断妊高症患者胎儿宫内窘迫的临床价值

陈剑超1，周 杰2，李 晶3

(南华大学附属第二医院 1.超声医学科，2.妇产科，3.急诊科，湖南 衡阳 421001)

胎儿宫内窘迫是目前导致新生儿死亡的首要病因，严重影响胎儿生长发育以及未来的健康[1]，妊娠高血压综合征作为目前临床中较为常见的妊娠期并发症，会导致胎儿宫内窘迫的发生率显著升高[2]。通过在妊娠期内对胎儿进行检查能够帮助尽快诊断并进行相应的治疗，减少胎儿宫内窘迫带来的各项危险并发症[3]。目前，彩色多普勒超声检查已经广泛应用于产前检查，但对于胎儿宫内窘迫的诊断中应用较少，传统诊断方式多依赖于胎心监护检查，诊断效果并不理想[4-5]。本研究旨在通过对比分析，探究使用彩色多普勒超声检查胎儿肾动脉、大脑中动脉及静脉导管分流率对妊高症患者胎儿宫内窘迫诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月疑似为胎儿宫内窘迫并在本院行剖宫产的妊高症孕妇80例，平均年龄(28.39±3.86)岁，平均孕周(37.52±2.18)周，作为研究组。选取同期于本院接受正常检查分娩的健康产妇80例作为对照组，平均年龄(29.21±3.64)岁，平均孕周(37.14±2.63)周，比较两组对象的一般临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)研究组患者符合妊娠期高血压诊断标准，血压≥140/90 mmHg，且于产后12周内血压恢复正常；(2)均为单胎妊娠；(3)两组对象临床资料均保存完整；(4)签署治疗研究知情同意书。排除标准：(1)产前检查中发现胎儿畸形的产妇；(2)患有原发性严重疾病的产妇；(3)随访困难或失访的产妇。

1.2 方法

两组产妇均进行胎心监护，使用彩色多普勒超声检测大脑中动脉、肾动脉及静脉导管分流率等多项重要参数。

1.2.1 胎心监护 采用SRF胎儿监护仪自动描记胎心率。检查时指导孕妇取仰卧位或半卧位，常规检查20 min，当孕妇自觉有胎动时将仪器按钮按下作标记。当胎心率<110次/min或>160次/min，或胎动后胎心率基线加速持续时间<15 s或胎动后胎心率基线加速<15 r/min时判断为无反应型，考虑胎儿宫内窘迫。

1.2.2 胎儿肾动脉、大脑中动脉RI、PI及S/D值 产妇行常规超声检查后，选取胎儿肾动脉和大脑中动脉靠近近场者，脉冲多普勒取样线与血管的夹角<20°，取样容积2 mm；于胎儿双顶径的脑平面将探头向基底部平移，显示向两侧走形的大脑中动脉，将取样容积置于大脑中动脉中段，即获取血流频谱，同时，扫查胎儿肾脏，待肾门结构得以清晰显示，获得5个以上轮廓清晰的频谱结构后，冻结图像。从而根据各自血流频谱，测量肾动脉及大脑中动脉的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)的比值S/D值。

1.2.3 胎儿静脉导管分流率预测 于胎儿腹部横切面上显示脐静脉肝内段，测量脐静脉内径(DUV)。并将取样容积置于脐静脉中段，获取血流频谱，测量脐静脉最大流速(Vmax-UV)，计算脐静脉血流量。与胎儿腹部近中线矢状切面或斜横切面上沿脐静脉向头侧追踪至其末端分支见脐静脉导管(DV)，再测量脐静脉导管内径(DDV)，并将取样容积置于脐静脉导管入口处，获取血流频谱，测量心室收缩期峰值流速(Vmax-DV)。计算静脉导管分流率，公式：DV血流量(QDV)=3.14×0.7(Vmax-DV)×(DDV/2)2；UV 血流量(QUV)计算方法同上；DV分流率=QDV/QUV。

1.2.4 诊断标准 胎儿宫内窘迫的诊断标准：(1)肾动脉RI>0.82、 PI>2.10、S/D>5.80；(2)大脑中动脉RI<0.65、PI<1.44、S/D<4.00；(3)DV分流率>50%；(4)胎心监护中胎心率基线无加速或加速<15bpm、持续时间<15 s(无反应型)；(5)分娩后新生儿1 min Apgar评分≤7分，羊水粪染Ⅱ°～Ⅲ°。

1.3 观察指标

比较两组产妇胎儿胎心率，肾动脉和大脑中动脉RI、PI、S/D值以及DV分流率。对各指标进行Logistic回归分析。比较研究组产妇中胎心监护和联合检测方法的灵敏度、特异度以及阳性率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，计数资料用χ2检验进行比较；计量资料用均数±标准差表示，用t检验进行比较。使用Logistic回归分析进行独立因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇胎儿胎心率，肾动脉和大脑中动脉RI、PI、S/D值以及DV分流率

研究组产妇的胎儿胎心率、肾动脉的RI、PI、S/D均显著高于对照组，同时，大脑中动脉RI、PI、S/D以及DV分流率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 各指标的Logistic回归分析结果

胎心率、肾动脉RI、PI、S/D与胎儿宫内窘迫发生呈正相关，大脑中动脉RI、PI、S/D、DV分流率与胎儿宫内窘迫发生呈负相关(P<0.05)。见表2。

表1 比较两组产妇胎儿胎心率，肾动脉和大脑中动脉RI、PI、S/D值以及DV分流率

(n=80)

表2 各指标的Logistic回归分析

2.3 产妇中胎心监护和联合检测方法的灵敏度、特异度以及阳性率

研究组80例妊高症产妇中在剖宫产后确诊为胎儿宫内窘迫的患者共有52例，胎心监护联合彩色多普勒超声检查的灵敏度为92.31%，特异度为96.43%，阳性率为94.23%，均显著高于单纯胎心监护的诊断效果(P<0.05)。见表3。

表3 胎心监护和联合检测方法的灵敏度、特异度以及阳性率 (例，%)

3 讨 论

胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内发生急性或慢性缺氧，导致胎儿生命体征严重恶化的综合性症状，胎儿宫内窘迫不仅会导致新生儿神经系统以及其他系统发育严重受损，同时会导致新生儿死亡率升高[6-7]，降低分娩质量。妊高症是妊娠期常见的一类并发症，妊高症产妇发生胎儿宫内窘迫的风险显著高于普通产妇。临床中对妊高症产妇及时进行胎儿宫内状态监测能够降低胎儿宫内窘迫的发生风险，降低疾病对产妇和新生儿带来的损伤，如何准确预测并针对胎儿宫内窘迫是目前临床中的研究重点[8-10]。本研究旨在通过对比分析，探究使用彩色多普勒超声检查胎儿肾动脉、大脑中动脉及静脉导管分流率对妊高症患者胎儿宫内窘迫诊断的临床意义。

本研究结果显示，研究组产妇的胎儿胎心率、肾动脉的RI、PI、S/D均显著高于对照组，同时，大脑中动脉RI、PI、S/D以及DV分流率均显著低于对照组；胎心率、肾动脉RI、PI、S/D与胎儿宫内窘迫发生呈正相关，大脑中动脉RI、PI、S/D、DV分流率与胎儿宫内窘迫发生呈负相关。使用彩色多普勒超声检查妊高症产妇的胎儿宫内血流情况发现，妊高症产妇胎儿肾动脉、大脑中动脉以及静脉导管分流率均和健康产妇有较为明显的差异，说明通过彩色多普勒超声检查血流状况可以作为胎儿宫内情况的观测指标。同时研究结果发现，在研究组80例产妇中，最终确诊为胎儿宫内窘迫的患者共有52例，胎心监护联合彩色多普勒超声检查的灵敏度为92.31%，特异度为96.43%，阳性率为94.23%，均显著高于单纯胎心监护的诊断效果。由于肾动脉、大脑中动脉以及静脉导管均是胎儿血流供应中较为重要的血管或分支，通过彩色多普勒超声检查血流状态后，相较于传统的单纯胎心监护，能够更为全面的反映胎儿的功能状态，尤其是血流和供氧情况，有利于预测胎儿宫内窘迫的发生情况。

大脑中动脉是胎儿大脑半球中最为重要的供血血管，通过彩色多普勒超声检查大脑中动脉血流指标，能够较为快速的评估胎儿的脑血流状态，是衡量胎儿脑部神经供血供氧状态的重要方式[11]。当胎儿在子宫内发生缺氧时，其外周血管会收缩，以保证脑部、心脏等重要器官的血流量[12]，因此在轻度缺氧时，大脑中动脉的各项阻抗指标能够更为快速的作出反应，和传统的脐动脉指标相比，诊断效果更为灵敏。而肾动脉作为胎儿体循环中的重要血管分支，其在胎儿宫内状态监测中的作用在近年来得到了肯定，通过彩色多普勒超声检查肾动脉各项指标，能够对胎儿体循环状态作出较为快速准确的评估[13-14]。当缺氧发生时，胎儿的肾血管发生收缩，血流量减小，外周血流阻力增大，使得肾小球滤过率减少，进一步影响胎儿的尿量，使得羊水减少，胎儿宫内窘迫情况会发生进一步恶化，通过对肾动脉指标间监测，能够对目前胎儿宫内窘迫程度进行一定的评估，具有较大的临床意义。而静脉导管作为胎儿体循环中的重要分支，是胎儿时期特有的静脉通路，对调节胎儿血流分配具有非常重要的作用，对保障胎儿颅脑、冠脉及心肌等重要脏器的供氧有着重要的意义[15-16]。既往的研究发现，在发生胎儿宫内窘迫后，静脉导管的分流率会发生明显的变化，静脉导管分流率的异常是预测胎儿宫内窘迫发生的重要依据。当缺血缺氧发生时，由于大脑血供的保护机制，会使得静脉导管发生扩张，从而使得脐静脉进入静脉导管的血流量增大，提高心脑供血水平。因此，通过彩色多普勒超声检查肾动脉、大脑中动脉以及静脉导管情况对监测胎儿宫内状态都有着重要的临床意义。

综上所述，使用胎心监护联合彩色多普勒超声检查胎儿肾动脉、大脑中动脉以及静脉导管分流率，在对诊断妊高症产妇胎儿宫内窘迫具有更好的预测效果，便于临床诊断和治疗，通过彩色多普勒超声检查能够更好的检测妊高症产妇胎儿状况，值得在临床中推广应用。