腰大池引流与连续多次腰穿防治交通性脑积水的疗效比较

贺仕清，陈 锐*，杨辛治2，邹云龙，阳文任，廖勇仕，谭阳辉,李 冲,丁文聪

(1. 南华大学附属南华医院神经外科，湖南 衡阳 421002；2. 南方医科大学附属深圳医院神经外科，广东 深圳 518100)

急性交通性脑积水继发于自发性脑室出血、创伤性脑室出血、蛛网膜下腔出血、动脉瘤出血破入脑室、高血压脑出血破入脑室、脑膜炎等中枢神经系统疾病，是致残和致死率较高的神经外科重症，可引起急性脑脊液循环和吸收障碍，导致颅高压、脑积水，需行脑室-腹腔分流术、腰大池腹腔分流术、脑室造瘘术等缓解症状[1]。目前腰大池持续引流、连续多次腰穿是廓清脑室系统及蛛网膜下腔血性液体及其裂解毒性产物、炎症介质的有效方法。为寻找缓解急性交通性脑积水的症状和防治交通性脑积水发生的有效方法，本文对比分析腰大池持续引流和连续多次腰穿来廓清血性脑脊液以防治交通性脑积水的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南华大学附属南华医院神经外科自2014年1月至2018年1月收治的急性交通性脑积水或急性脑室扩张患者资料：患者年龄、性别，病史，疾病名称、治疗过程、头颅CT及随访头颅CT，腰大池置管天数、连续腰椎穿刺天数、脑脊液细胞总数变化，脑脊液廓清所需时间、腰大池持续引流相关并发症，连续腰椎穿刺相关并发症。纳入标准：自发性脑室出血、创伤性脑室血肿、蛛网膜下腔出血、动脉瘤出血破入脑室、高血压脑出血破入脑室患者，发病3～7天伴有急性脑室扩张或交通性脑积水表现；排除标准：伴有凝血功能障碍、多器官功能障碍(尿毒症、肝功能衰竭，心功能不全，肺功能不全)、恶性肿瘤患者。

根据纳入与排除标准最终入组95例患者，男性50例，女性45例，年龄21～77岁，平均58岁；将患者分为治疗组(48例)和对照组(47例)。其中23例脑挫伤并脑室内血肿(治疗组12例，对照组11例)，35例高血压脑出血破入脑室(治疗组18例，对照组17例)，30例动脉瘤行动脉瘤夹闭术(治疗组15例，对照组15例)，7例肿瘤卒中行颅内肿瘤切除(治疗组3例，对照组4例)；治疗组脑脊液引流量每天150～200 mL；对照组腰穿每天2～3次，释放脑脊液20～30 mL/次；每2～3天复查头颅CT，若脑室系统无明显扩大，且脑室周围无明显低密度水肿带时，脑脊液性状及细胞数正常，停止腰穿、拔除腰大池引流管。本研究经医学伦理委员会批准及患者家属知情同意，两组患者性别、年龄、术前GCS评分、术前脑室血肿量之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 手术方法

所有患者均先行脑室外引流7～10天后夹闭4～6 h行腰穿，并进行压颈试检测脑脊液循环是否通畅。治疗组选取腰3-4、腰4-5椎间隙置管，腰大池套装穿刺针行腰穿，留取脑脊液标本送生化、常规检查，沿穿刺针蕊置入导丝10～12 cm，退出穿刺针，扩皮器扩皮深度5～6 cm，退出扩皮器，将腰大池引流管沿导丝置入蛛网膜下腔，深度约8～12 cm，缓慢退出导丝，见脑脊液流出，连接引流装置，缝线于穿刺点附近固定引流管，敷贴固定引流管。对照组选取腰3-4，腰4-5，腰5-骶1为穿刺点，常规消毒、铺巾，5%利多卡因局麻，9号腰穿针穿刺腰椎蛛网膜下腔，留取脑脊液标本送生化、常规检查，每次释放脑脊20～30 mL，每天穿刺2～3次，直至脑脊液性状正常。评估脑脊液细胞总数清除速率(初次脑脊液细胞总数-末次脑脊液正常细胞总数)/D；头颅CT的脑室结构系统变化。

1.3 影像学检查

所有患者行腰大池引流、腰椎穿刺前均行头颅CT检查，明确患者是否有腰大池引流、腰椎穿刺的手术指征：患者脑室内积血、血肿、广泛蛛网膜下腔出血、脑室系统扩大，脑室周围间质水肿等影像学表现；每隔2～3天复查头颅CT，观察脑室系统结构变化、蛛网膜下腔及脑室内血液残留情况。

1.4 评价指标及随访

比较两组患者的脑脊液廓清速率[(脑脊液细胞总数/万×106/L-正常细胞数/万×106/L)/天数]、急性脑积水或急性脑室扩张缓解率、交通性脑积水发生率(静止性脑积水、症状性脑积水)、手术相关并发症(反常性脑疝、颅内感染、穿刺部位感染)。

随访患者6～18月，头颅CT检查，观察脑室系统是否扩大、脑室周围是否存在间质性脑水肿。患者是否有脑积水临床表现(头颅、呕吐，智力下降，行走不稳，大小便失禁等)。患者预后良好：无脑积水症状，CT表现为无脑室系扩大及间质性脑积水；静止性脑积水：影像学上表现脑积水，但无脑积水症状；症状性脑积水：存在脑积水的影像学表现及临床表现。

1.5 统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用率(%)，采用χ2检验，理论频数小于5，采用fisher确切概率法；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗结果比较

治疗组脑脊液(CSF)廓清速率(3.46±0.52)明显快于对照组(2.21±0.31，P<0.05)，急性脑积水/急性脑室扩张缓解率100%亦明显高于对照组(74.5%)(P<0.05)。治疗组静止性脑积水发生3例(6.25%)，对照组发生7例(14.89%)，但两组间差异无显著性(P>0.05)。治疗组症状性脑积水4例(8.3%)明显低于对照组11(23.4%，P<0.01)。治疗组发生过度引流，出现反常性脑疝2例，颅内感染1例，穿刺部位感染5例，对照组无过度引流、无反常性脑疝发生、无颅内感染发生，穿刺部位感染10例。见表2。

表2 两组患者治疗疗效及随访结果比较 (例，%)

2.2 随访

随访6～18个月，头颅CT示，治疗组41例完全没有脑积水，3例(6.25%)脑室扩张，脑室周围轻微间质性脑积水，无脑积水症状，为静止性脑积水；其中4例(8.3%)脑室明显扩张伴间质性脑水肿，出现脑积水症状，为症状性脑积水。对照组28例完全没有脑积水，7例(14.89%)脑室扩张，脑室周围轻微间质性脑水肿，无脑积水症状；其中11例(23.4%)脑室明显扩张伴间质性脑积水，出现脑积水症状。

2.3 两组典型患者治疗前后的影像学表现

图1为甲、乙、丙三个患者的影像照片，甲与丙行腰大池持续引流，乙行连续多次腰穿；甲患者因脑出血后出现急性脑室扩张(图1A)，经腰大池持续引流后脑积水缓解(1B)，6月后复查头CT，无脑积水表现(图1C)。乙患者动脉瘤夹后颞叶血肿残留及双侧枕角积血(图1D)，经连续多次腰穿后双侧枕解血肿已基本清除(图1E)，1月后出现头部减压窗隆出，张力较高，双侧侧脑室明显扩大，间质性脑积水明显(图1F)。丙患者丘脑出血破入脑室，行颅内血肿清除后右侧脑室枕角血肿残余(图1G);经腰大池引流过程中出现过度引流，发生反常性脑疝(图1H)；经临时夹闭腰大池引流管，适当补液等处理，患者反常性脑疝解除(图1I)。

3 讨 论

交通性脑积水常由脑室血肿铸形、重型颅脑外伤、高血压脑出血、动脉瘤出血破入脑室等原因引起；近年研究发现：软脑膜和蛛网膜纤维变性、小瘫痕组织形成以及不同程度的脑实质细胞变性是脑脊液循环吸收障碍致交通性脑积水的主要病理基础[2]。传统观念认为交通性脑积水的病因是矢状窦梗阻，这种观念日益受到脑脊液流体动力学的挑战[3]。交通性脑积水的发病机制以损害脑脊液流动为中心。继发于脑脊液异常搏动和静脉高压。颅高压、脑血流、脑灌注压、脑顺应性和弹性、脑自身调节，血脑和血液-脑脊液屏障，静脉和心肺动脉高压，弹性腔现象和脑搏动，为交通性脑积水及其相关疾病的发病机制提供了合理的解释[4]，一系列临床研究证明腰大池持续引流能快速清除颅腔间隔内零星血肿[5]；目前交通性脑积水的有效缓解或治疗方法，主要是通过腰大池持续引流，廓清脑脊液。

本研究通过对比分析腰大池持续引流与连续多次腰穿对急性交通性脑积水近期及远期疗效的影响，研究发现腰大池持续引流脑脊液能完全缓解近期急性交通性脑积水，而连续多次腰穿对急性交通性脑积水的缓解率只有74.5%，两者之间差异有显著性(P<0.01)，而腰大池持续引流脑脊液的远期症状性脑积水的发生率8.3%，连续多次腰穿远期症状性脑积水的发生率23.4%，两者之间差异有显著性(P<0.05)；腰大池持续引流脑脊液每天的量约150～200 mL；连续多次腰穿每次释放脑脊液量约20～30 mL，即使每天腰穿3次，释放脑脊液量最多90 mL；腰大池持续引流减少血细胞及其降解产物对脑的继发性损害及对蛛网膜颗粒的毒性，保证了脑脊液循环的通畅，使术后脑积水及颅内感染率明显下降，降低了高血压脑出血的死亡率和重残率[6]。保护蛛网膜颗粒的吸收功能及能量代谢；本研究中腰大池引流出现1例颅内感染，考虑置管时间过长、置管部位护理不到位所致，因发现及时，通过抗感染治疗患者最终康复；出现2例过度引流而出现反常性脑疝(图1H)，每日引流量达300 mL以上，经临时夹闭腰大池引流管，充分补液，促进脑脊液生成，患者反常性脑疝解除，脑室系统复张(图1I)；过度释放脑脊液后可能导致低颅压和下垂脑综合征[7]。腰大池持续引流清除颅内血肿率、以及过度引流与患者所处体位明显相关[5]；为了控制过度引流或引流过快，取患者平卧位或间断打开腰大池引流开关；如能泵控腰大池引流速度，可大大减少腰大池过快、过量引流所致的并发症；有学者推荐腰大池引流并鞘内注射尿激酶能降低脑室出血后脑积水发病率，但尿激酶的剂量及浓度有待进一步研究[8]；置管处要经常检查，每隔2～3日换药一次，保持置管处皮肤清洁、干燥，可有效减少颅内感染发生率；一旦发生置管处脑脊液外渗，需果断拔除腰大池引流，皮肤遂道予以缝合，可再次行其他椎间隙腰大池外引流；脑室外联合腰大池引流治疗脑室出血并发脑积水能够显著缩短患者头痛持续时间、脑室引流时间，提高其临床治疗效果及预后；能够显著改善患者昏迷状态，降低了由此所引发的死亡率，对于患者生命安全起到了强有力的保障[9]。腰大池持续引流不仅能降低脑室内出血继发脑积水的发生率，一定条件下代替侧脑室外引流，降低并发症[10]。腰大池引流也可作为继发性脑积水脑室腹腔分流疗效的一种提前预判方法[11]。本研究及宋远营[12]等发现，腰大池持续引流能够显著加快脑脊液中血液的清除速率，可以显著降低慢性脑积水的发生率。

图1 腰大池持续引流与连续多次腰穿患者治疗前后及随访影像学表现A、B、C为甲患者治疗前后及随访影像学表现；D、E、F为乙患者治疗前后及随访影像学表现；G、H、I为丙患者治疗前后及随访影像学表现

综上所述，腰大池持续引流廓清脑脊液能完全缓解急性交通性脑积水和急性脑室扩张，可明显降低远期交通性脑积水的发生率，从而减少患者因交通性脑积水行脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流、三脑室造瘘等手术。通过严格控制脑脊液引流量及引流速率，妥善固定及保持穿刺通道皮肤干燥、清洁，可减少、避免腰大池持续引流所致的相关并发症。