张念志治疗结缔组织病继发间质性肺疾病经验

★ 陈蕾 张念志（.安徽中医药大学研究生院 合肥 30038；.安徽省中医院 合肥 3003）

结缔组织疾病（CTD）是包括皮肌炎、系统性硬皮病、干燥综合征等疾病的自身免疫性疾病的统称。CTD造成的严重的系统性损伤之一就是继发性间质性肺疾病（ILD），即累及呼吸器官，造成不可逆的肺和胸膜等组织结构的损伤。结缔组织病继发间质性肺疾病（CTD-ILD）呼吸系统症状常表现为喘息气短、呼吸困难呈进行性加重、顽固性的咳嗽、胸背疼痛等。西医针对间质性肺疾病的常用治疗方案是糖皮质激素联合免疫抑制剂和抗氧化剂，常用的药物如甲泼尼龙、硫唑嘌呤联合乙酰半胱氨酸，但效果不甚理想，且副作用明显。张念志教授从事临床、教学、科研工作近30年，享有江淮名医等荣誉，笔者有幸拜在张师门下，现将其治疗结缔组织病继发间质性肺疾病经验介绍如下。

1 病因病机

根据结缔组织病的症状表现，可将其归于中医五体痹［1］。五体痹病久不去，循经内传，最终多发展为五脏痹［2］。由五体痹发展而成的五脏痹有心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹，其中肺痹多由皮痹发展而来。《素问·痹论》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“肺痹引胸背，起恶日光。”可见肺痹表现为胸闷喘息、胸背疼痛等。张师认为肺痹的产生，多因肺脏虚弱，受痹气之邪侵袭，气机被阻，痹塞不通，血络凝涩而致。六淫成痹，痹气之邪是一种特殊的以风寒湿热为主的六淫之邪，《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹。”肺脏娇弱，处于五脏最高位，是为华盖。肺气虚弱则易受外邪侵袭，宣发肃降失调，造成全身气机应降反升，应升反降，在上表现为咳嗽气喘等，肺虚日久累及于肾，肾气虚冷，气失摄纳，发为喘息胸闷；在下可见大便不通等症状。肺气郁滞进一步导致肺络瘀阻，可见口唇紫绀，胸背部疼痛。综上，张师认为肺痹发病当责之“虚”“邪”“瘀”。

2 治疗特色

2.1 分两期辨证治疗 张师基于上述对肺痹病因、病机的认识，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，临床诊治时将肺痹分为缓解期和发作期。发作期重在祛邪。痹气之邪以风寒湿热为主，发作期以湿热为源，治疗应清热利湿、通腑泻下兼行气化瘀，常用厚朴、泽泻、羌活等燥湿行气，加白茅根、虎杖、连翘清热凉血。此外，肺与大肠相表里，肺失肃降，气不下行，腑气不通，则大肠传导失司，便结难下，进一步加重了肺气的闭阻，故应通腑泻下，相辅相成，常加用大黄、黄连、黄芩等。肺气虚滞，脉络瘀阻，治以活血化瘀之品为主，常用药物有鸡血藤、桃仁、丹参、红花等。缓解期重在扶正，治法以补肺温肾为主，兼顾祛除风寒痹邪，常用药物有麻黄、附片、人参、熟地、杜仲、五味子等。

2.2 自拟肺痹1、2号方 张师在上述辨证论治基础上，总结多年临床经验，自拟肺痹1号方和2号方，分别用于治疗肺痹发作期和缓解期。肺痹1号方组成：厚朴6g，茯苓20g，陈皮10g，虎杖6g，连翘6g，白茅根30g，黄芩6g，黄连6g，大黄10g，鸡血藤10g，牛膝10g，杜仲10g，炙甘草6g。纵观全方，厚朴、茯苓、陈皮、虎杖、连翘、白茅根清热燥湿行气，黄芩、黄连、大黄通腑泄热，鸡血藤活血化瘀，牛膝、杜仲补肺益肾、纳气平喘。本方组成体现了张师提出的发作期清热利湿、通腑泻下兼行气化瘀之法。肺痹2号方组成：熟地10g，人参10g，黄精20g，杜仲 10g，五味子 10g，附片 6g先煎，麻黄 6g，肉桂6g，白芥子6g，羌活10g，独活10g，炙甘草6g。全方熟地、人参、黄精、杜仲、五味子补肺益肾、纳气平喘，附片、麻黄、肉桂、白芥子温肾散寒，羌活、独活散寒祛湿，符合张师针对缓解期的补肺温肾为主兼顾祛除风寒痹邪的治法。

2.3 随证加减 临床上对于肺痹患者除了对其典型主症进行辨证治疗外，还应注意兼症的诊治。如兼有痰热阻肺，咳痰色黄量多，可加用冬瓜仁、芦根、桑白皮、鱼腥草等；如咳嗽日久伤及血络，出现痰中带血，可加用仙鹤草、小蓟、血余炭等；因喘息缺氧兼有消化道症状，出现纳差和脘腹不舒，可加用鸡内金、谷芽、麦芽等，临床应随证加减，切不可生搬硬套。

2.4 结合离子导入 张师根据多年的临床经验自创间质性肺疾病离子导入方：虎杖15g，北沙参10g，红花10g，南沙参10g，冬瓜仁30g，生地黄10g，鱼腥草 20g，当归 10g，桃仁 10g，麦冬 10g，白术10g，熟地黄10g，炙甘草10g。方中虎杖、当归、红花等活血化瘀，生地黄、麦冬、熟地黄、南沙参等补气养阴，鱼腥草、冬瓜仁清肺化痰，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、补气养阴、化痰止咳之功。该方药离子导入治疗间质性肺疾病症状缓解明显，且毒性小，可长期应用［3］。

3 典型病例

患者，女，54岁。7年前确诊为多肌炎，2年前开始出现气促、喘息，伴有咳嗽咳痰，呈进行性加重。平时长期规律服用甲泼尼龙、硫唑嘌呤及乙酰半胱氨酸治疗，症状控制一般。初诊时症见喘息气促明显，动则喘甚，伴有咳嗽咳痰，痰量多色黄，唇甲紫绀，右侧季肋部隐痛，四肢散在分布微暗红斑，纳呆便秘，舌质红，苔黄腻，舌底静脉紫暗、粗胀曲折，脉滑数。胸部CT示：两肺间质纤维化伴感染。中医辨病为肺痹（发作期），证属湿热瘀结。治以清热利湿、通腑泻下兼行气化瘀。方用肺痹1号方加减。处方：厚朴6g，茯苓20g，陈皮10g，虎杖6g，连翘 6g，白茅根30g，黄芩6g，黄连6g，大黄10g，鸡血藤10g，牛膝10g，桃仁10g，杜仲10g，杏仁9g，瓜蒌15g，麦芽 20g，谷芽20g，炙甘草6g。14剂。日1剂，水煎，分两次服。

二诊：患者胸闷气喘已减轻，咳嗽及咳痰量减少，胸胁疼痛减轻，大便已通，纳差改善，苔腻渐化。加强降气平喘、止咳化痰之力。处方：上方去黄芩、黄连、大黄，加枇杷叶 15g、川贝母5g。14剂。

三诊：患者诸症明显减轻，苔腻已化，苔色转白。继续予以中药治疗，拟肺痹2号方加减，配合离子导入，2周一疗程，间隔3个月继续下一疗程，持续半年。患者治疗至今，随访发作期较前半年明显减少，胸闷气喘缓解，偶有咳嗽咳痰，胸部CT显示肺间质纤维化范围无明显进展。

按语：张师认为本病多因肺脏虚弱，痹气之邪侵袭，皮痹日久入内导致肺络气滞血瘀。患者初诊时以胸闷气喘、咳嗽痰黄，伴有季肋部疼痛，大便不通，舌红苔黄腻，舌底静脉紫暗、粗胀曲折，脉滑数等一系列湿热重、气滞血瘀之症状。辨证属肺痹发作期，故运用肺痹1号方加减，清热利湿，通腑泻下，行气散瘀化痰。后患者症状改善，舌苔脉象等辨证属缓解期，遂改拟肺痹2号方补肺温肾，配合离子导入。治疗全程祛邪扶正兼顾，各个时期又各有侧重，药切病证。