吴瑞甫《外科理法》疽病论治评析*

★ 金丽（福建中医药大学中医学院 福州 350122）

享誉福建及东南亚的国医名家、教育家、“近代中西医汇通之佼佼者”［1］的吴瑞甫先生（1872―1952），名锡璜，号黼堂，为福建厦门同安县同禾乡石浔村人。吴瑞甫对诊断学、脉学、伤寒学、温热病学、内科学、伤科学、喉科学等中西医学理论、诊疗及卫生管理均颇有识见。一生论著颇富，著有《诊断学讲义》《中西脉学讲义》《伤寒纲要讲义》《四时感证》《中西温热串解》《中西内科学讲义》《删补中风论》《校正圣济总录》《评注陈无择三因方》《伤科要诀》《新订奇验喉证明辨》《卫生学讲义》等几十部医著。吴瑞甫常怀济世之心，对家传医学秘本及民间秘传偶得之本，皆尽力补充、厘定，使之传世。《外科心法》一书，即系1938年，吴瑞甫在尤仙氏秘本的基础上，“删其繁芜，补其阙略”而成［2］前言。《外科心法》从头部、面部始，分部位详论疮、疽、痈、疔、疡、疳、癣、疥、丹毒、走马癀、瘰疬、流注（骨髓炎）、杨梅疮（梅毒）、鹤膝风、瘾疹及恶性肿瘤（乳岩、失荣）等。因临床上除却纯阴寒之性的阴疽病外，疽与痈的论治，常与疔、疳等，一并归入疮类，故下面以疽病为例，探讨其外科辨病求因、部位分类、阴阳辨证及妙用民间验方等的学术特色。

1 外科辨病求因、部位分类与阴阳辨证

外科疽、痈、疔、丹毒等，并非症状或证候，而是病名。《灵枢·痈疽八十一》：“何为疽？……热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽”，而“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行……热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷于骨髓，骨髓不为燋枯，五脏不为伤，故命曰痈”，“疽者，上之皮夭以坚，状如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽”。《灵枢·痈疽八十一》开创了热盛以成痈、疽，且以病位的浅（脉、皮、肉）与深（肉、筋、骨），以及“五脏不为伤”与否来论治痈与疽的先河。

1.1 外科辨病求因与部位分类相结合 中医外科应重视辨病求因与部位分类相结合。夏少农《中医外科心得》以“邪气因”（风、寒、暑、湿、燥、火、痰、虫、毒、瘀、气滞）与“正气因”（阴虚、阳虚、气虚、血虚），统括中医外科疮、疽、痈、疔、疡、疳、丹毒等［3］7的病因，即各病名与诸种病因多有关联，病名的命名在于凸显表象或核心病机，而部位分类则用于辨证论治。如丹毒，在头部偏风火，在腰部偏气滞，在腿部偏湿火，但基本病因皆属火邪致病［3］8。痈、疽皆属疮类，无论风火、痰毒、寒凝、湿阻、燥结等所致血气凝滞，病位深入肉、筋、骨，且五脏内伤者，即可谓疽病。吴瑞甫《外科理法》论治疽病，重视辨病审因、部位分类与辨证论治相结合，如玉枕疽、牙关疽、锁喉疽、透骨疽、乳疽、肩疽等，治方同中有异，具体见部位分类归纳症候群［3］8，以指导方药加减部分。

1.2 “盖疽最惧毒气内攻”与阴阳辨证 疽分无头疽和有头疽，宋代以后始见有头疽之论，如《卫济宝书》曰：“疽初起如麻豆子大，痒痛抓破如水疮，后渐结瘢痕作瘐，以次皮破窍穴渐如蜂房”［4］。中医有头疽当指西医学的痈，无头疽当指毒深病重的流注、附骨疽（西医学化脓性骨髓炎类）等。无头疽和有头疽，只是表明其表象及偏阴、偏阳证型的不同，疽的核心病因并未改变。明代陈实功《外科正宗》和王维德《外科证治全生集》，为论疽病的里程碑式著作［5］。《外科正宗》在《灵枢·痈疽八十一》热盛致血枯津燥，终致五脏内伤的基础上，提升出“五脏毒气内攻”与“治疮全赖脾土”的病因观，且论治疽与痈并非迥异。《外科证治全生集》的主要贡献在于提出纯阴证之阴疽的“寒痰凝滞”病因，其阳和汤、犀黄丸等临床疗效确切［5］。在“痈为阳，疽为阴”［6］，然痈亦分阳痈和阴痈，疽亦分阳疽和阴疽，疽与痈的区分在于阴阳属性、病位深浅、病程长短等多因素综合考量的认识上，历代医家与《外科正宗》和《外科证治全生集》均基本一致，常用方为阳和汤、紫元丹、小金丹、犀黄丸等［6］。对于临床常见阴阳虚实错杂之疽病，治疗应辨病与辨证相结合。

吴瑞甫《外科理法》已明言“盖疽最惧毒气内攻”［2］62，并列出预防方——治疽绿豆内托散，以“绿豆粉一两，乳香五钱，灯芯同研和匀，以生甘草煎浓汤调下一钱，时时服之，自无毒气冲心”［2］62，病因认识承绪陈实功《外科正宗》。《外科理法》对半阴半阳之复杂病证的论治也颇有经验，如痈亦有阴证（阴症痈［2］30），而“阳症铁箍散”“阴症铁箍散”“阴阳症铁箍散”分治痈、疽与痈疽皆宜［2］59。又如实属半阴半阳证的乳疽，“生乳晕外乳房上阴面斜胁下边，初起微肿形长，肤色如常，坚硬口渴，甚痛，身发寒热，治法同乳痈”［2］21，及胸部透骨疽，“生两乳间与痈症同，其肿平，按之坚无红，唯骨肉内闷痛，此症因衰弱，肺经多疾所致，治法与透骨痈同”［2］19，皆为明证。至于以虚寒性为主的乳岩（乳岩和乳癖皆属阴疽，乳岩即乳腺癌），早期亦可“不论（乳）疽、乳（岩）”同证治，“初起以白匏叶、洋葱根、韭菜捣盐缚，若脓出亦用白匏叶捣盐缚，或用生桐子、杨梅皮、洋葱捣盐微热敷”［2］22。吴瑞甫《外科理法》论治理念，与《外科正宗》和《外科证治全生集》皆是相通的。

1.3 阴疽的特殊含义 阴疽之命名，相对于阳疽，除标明其虚寒属性外，历代医书尚有一些特殊含义。南北朝外科医著《刘涓子鬼遗方》，以虚寒性为主的外科阴性疮疡类疾病为广义阴疽，以“阴疽发髀，若阴股始发，腰强，内不能自止，数饮不能多，五日坚痛不治，三岁死”为狭义阴疽［6］。清代吴谦《医宗金鉴》所论阴疽，“生于右股合缝折纹间”的皮肤疮疡性疾病，即是承《刘涓子鬼遗方》之余绪［6］。吴瑞甫《外科理法》之论阴疽，亦有一特殊含义，即“便毒，生阳物蒂处毛内，初起一小粒如疥样，后发肿痛色红，妇人生者则曰阴疽……此症因色欲过度，膀胱经火动所致”［2］36。

2 部位分类归纳症候群，指导方药加减

西汉《五十二病方·睢病》提出痈疽五发，即发背、发脑、发鬓、发眉、发颐，皆指气血为毒邪所阻滞，而发肌肉筋骨间的一类疮肿［4］，阴阳属性分别并不明显，而“骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药”［4］，则予后世以部位分类归纳症候群［3］8，从而指导方药加减的启示。

外科病因与部位密切相关，它不仅昭示着如人体上部、中部、下部易受邪性质的不同，还彰显了中医外科病因认识与经络、脏腑相关的特色及以辨病与辨证相结合指导方药加减的优势。如吴瑞甫《外科理法》真人活命汤（炒穿山甲、防风、甘草、乳香、没药、赤芍、白芷、天花粉、（川）贝母、皂刺、陈皮、当归须、金银花、连翘、老酒）［2］68，归足阳明和足厥阴经，主治一切痈疽肿毒初起未消者，故玉枕疽［2］2可用，早期乳痈、乳疽、乳癖等［2］21皆可用。然玉枕疽、乳痈尤重视清热解毒药者，盖分别因于督脉易积热［2］2、乳部属足阳明多气多血之经易化火成脓的理法推导而来［3］12。吴瑞甫《外科理法》还明确指出真人活命汤 应按部位随宜加减用药：“此方若疮生背后加皂刺，在腹加白芷，在四肢加忍冬藤、银花，在颈项半身以上加升麻、桔梗、柴胡，在腰下加牛膝、木瓜、防己，在足底加肉桂，在胸前加瓜蒌仁”［2］68。由部位分类指导方药加减的辨治体系，可由外科拓展至临床各科。

3 重视蒐集民间草药方

吴瑞甫《外科理法》真人活命汤，来自《女科万金方》真人活命饮［7］，但其还有一民间草药方版真人活命饮，“鸡骨红、马鞭藤、和尚头草、大红篦麻叶，共绞汁和热酒服”［2］67。玉枕疽，除服真人活命汤加皂刺并用大铁箍散调酒敷外，还可用民间验方：用孵化鸡蛋壳焙干研末搅酒涂，或用蚶壳草、石薯、田马草、芙蓉根、罗南香、五倍子等分，捣烂和鸡蛋清或冬蜜敷［2］2。肩疽，“生肩正中，初起不肿，肤色如常；肩痈初起形圆，渐肿色红而痛。二症均用干黄牛屎煮盐涂即效”［2］23。

4 结语

吴瑞甫《外科理法》论治疽病等外科疾病，重在搜集廉验效方以济世活人，其理法寓于按部位病证分类及方药加减中。如外科痰、毒、瘀病因，夏少农认为“外疡不分阴证阳证，凡结块起核，皮色不变，统归为痰”，“毒分火毒和恶毒，火毒乃火邪结毒成疡，恶毒乃难愈的外疡痼疾或虫兽咬伤之毒”，“外科中凡痈肿结块，均有血瘀存在，宜加和营活血之品，以利消散”［3］5，对此，吴瑞甫喉科《新订奇验喉证明辨》早已明言白喉“痰毒”病原说，“夫病因转寒转热，喉病多有，要在能解除其痰毒，潜化其病原，便得痊可。非深明寒热之原，固属贻误，然仅区区以寒热二字作口头禅，料未必能愈此重病也”［8］，且在《外科理法》之通治痰热、瘀血方的真人活命饮中，以及锁喉疽及通治咽喉诸症方中，均多有体现。吴瑞甫《外科理法》，具有浓郁的东南地域医学和民间草药学特色。