沈宗国运用“阳微阴弦”理论辨治胸痹验案二则

★ 张丽珍 郑峰（.福建中医药大学 福州 350000；2.福建中医药大学附属人民医院 福州350000）

沈宗国教授，福建省名中医，中华中医药学会肺系学术委员会委员及福建省中医药学会理论研究会副主任委员，擅长运用中医、中西医结合方法诊治心肺疾病。笔者跟师出诊期间，见恩师运用“阳微阴弦”理论辨治胸痹，疗效颇丰，故总结如下，以飨同仁。

1 “阳微阴弦”的脉学和病机学意义

1.1 “阳微阴弦”是脉象 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第一条：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，自析阳微阴弦是指脉的太过和不及。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第三条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”可见“阳微”者“寸口脉沉而迟”，“阴弦”者“关上小紧数”，提示以寸口脉位分“阴阳”的脉学意义。清代吴谦在《医宗金鉴·订正金匮要略注》注解到：“阳微，寸口脉微也……阴弦，尺中脉弦。”可见阳微阴弦是胸痹心痛的典型脉象［1］。

1.2 “阳微阴弦”是病机 刘渡舟在《金匮要略诠解》中曰：“可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不振、卫气不行，故关前之寸脉微；微为阳微，谓阳气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则见弦，弦为阴脉，谓阴气之太过。于是，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛……此证责其上焦阳气极虚，虚则无以为胜邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，阴中之寒邪乘上焦之虚而为痹痛，是虚为致邪之因，而弦则是邪客之象也。”［2］何任在《何任金匮汇讲》中认为“阳微”与“阴弦”是胸痹不可缺一的病机，仅有胸阳之虚，而无阴浊之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会发生胸痹［3］。“阳微”即上焦阳气不足，胸阳不振，“阴弦”即下焦阴寒邪盛，水饮内停，可见“上焦心阳虚衰，下焦阴寒上乘”是张仲景及历代医家公认的“胸痹”病机，揭示了胸痹本虚标实的病变实质［4］。

胸痹的病位在上焦，其病变根本在于“阳微”，“阳微”首先是指阳位的虚衰，心肺居上焦阳位，心主阳气，主血脉，肺朝百脉，主治节，血脉通利，与心阳的温煦、推动作用及肺气的输布和调节作用密不可分，心肺虚损可致血行不畅，瘀阻心脉。阳微又是指各脏器阳性功能的减退，除心阳的温煦、推动功能以外，肾藏元阳，为五脏鼓动阳气，肾失气化，关门不利，则聚水而从其类也；脾为生痰之源，脾阳虚衰，脾主运化失权，水湿聚集，日久化热生痰，水饮、痰浊由此作矣。胸痹之标在于“阴弦”，阴弦一方面是指病位，即中、下焦脾、肝、肾等病变对上焦阳位的影响，另一方面是指阴寒邪气，如水湿、痰浊、寒邪、瘀血等阴邪上乘阳位［1］。胸痹的基本病机为本虚标实，在本虚的基础上，水湿、痰浊、寒邪、瘀血等病理产物上乘心胸，导致胸闷，胸痛，痛引肩背及后臂，时发时止，舌紫暗或见瘀点瘀斑，脉细涩或结代等一系列心脉闭阻之病症。

2 辨治思路

沈宗国教授认为，根据胸痹本虚标实的基本病机，胸痹辨证当首辨虚实标本。本虚应区别阴阳气血亏虚的不同，标实当区别气滞、寒凝、痰浊、血瘀的不同。沈教授认为胸痹发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，辨治胸痹当先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、寒凝、痰浊、血瘀的不同，以疏理气机，辛温通阳，泄浊豁痰，活血化瘀为治法，尤重活血化瘀；本虚宜补，权衡气血阴阳不足之轻重，补气温阳，滋阴益肾，尤重调补心气。

3 验案举隅

3.1 验案一 陈某，女，58岁，初诊时间：2016年12月1日。

主诉：反复胸闷半年，再发1天。

半年前家务中突然出现胸闷，头晕，持续十几分钟，休息后缓解，无胸痛、心悸，无头痛，无恶心呕吐等不适，于外院住院治疗，查心电图示T波低平，行冠脉造影示：右冠优势型，右冠近中段狭窄约20-30%，左主干正常，前降支近中段狭窄约40-50%，回旋支未见明显狭窄，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，予抗血小板聚集、调脂稳定板块等治疗后症状好转出院。出院后胸闷反复发作，1-2次/月，无明显诱因，偶伴头晕，服速效救心丸及休息后可缓解。昨日晚饭后胸闷再发，头晕，服速效救心丸后胸闷症状减轻，仍感轻闷痛不适，伴头晕，无胸痛，无心悸，无头痛、恶心呕吐，无气促、咳嗽咳痰等不适。辰下：胸闷，头晕，纳可，晨起口中黏腻不爽，晨起喉中有痰难咯出，夜寐欠安，夜尿频多，大便尚可。平素喜甜食。诊断：中医诊断：胸痹心痛（心肾阳虚，痰瘀互结证）。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。治法：宣阳通痹，豁痰化瘀。拟瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减：瓜蒌20g，薤白 12g，半夏 9g，陈皮 9g，茯苓 15g，白术9g，丹参 15g，川芎 15g，红花 9g，赤芍 12g，檀香6g，砂仁6g，甘草6g。4剂，水煎服。

二诊（2016.12.06）：药后无胸闷、头晕不适，咽部无痰阻，晨起口中粘滞不爽缓解，双下肢畏冷，纳可，寐差，夜尿频多，大便调。舌暗红苔白厚，脉细弱。患者无胸闷、头晕不适，咽部无痰阻，口中粘滞不爽缓解，舌质较前好转，舌苔较前变薄，考虑患者心肾阳虚，痰瘀互结，继续瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减巩固疗效，处方如下：瓜蒌20g，薤白12g，半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，白术9g，丹参15g，川芎15g，红花9g，赤芍12g，檀香6g，砂仁6g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，菟丝子20g，甘草6g。5剂水煎服。

三诊（2016.12.13）：患者无胸闷、头晕，晨起口中粘滞感，寐改善，夜尿频繁，夜尿较前减少，双下肢畏冷，纳可，大便调。舌暗红苔白厚，脉细弱。患者此次就诊，无胸闷、头晕，寐改善，夜尿较前减少，但舌苔较二诊未明显改善，考虑患者心肾阳虚，痰瘀互结，续予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减，处方如下：瓜蒌20g，薤白12g，半夏9g，茯苓15g，白术9g，丹参15g，川芎15g，红花9g，檀香6g，砂仁6g，藿香9g，佩兰6g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，菟丝子20g，甘草6g。5剂水煎服。

按语：本例患者平素喜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，加之患者素体畏冷，阳气不足，寒凝血脉，则胸阳不振，血行不畅，脉道不利，心脉瘀阻，痰瘀互结，不通则痛，故胸闷不适；痰瘀互结，清阳不升，故头晕；阳气虚衰，肾与膀胱气化不利，故夜尿频多，痰瘀阻滞，清窍失养，故夜寐不安，痰湿阻滞，故口中粘滞不爽，喉中有痰难咯出。舌紫暗苔白厚脉沉细皆为心肾阳虚，痰瘀互结之征象。治当宣阳通痹，豁痰化瘀。以瓜蒌、薤白、半夏通阳泄浊，豁痰开结；陈皮、白术、茯苓益气健脾，脾为生痰之源，脾得健运则水湿得化；丹参、川芎、红花、赤芍行气活血祛瘀；檀香、砂仁与活血药合用，气血并治，气为血之帅，气行则血行。二诊患者无胸闷、头晕不适，舌质、舌苔好转，患者诉平素双下肢畏冷，加之夜尿频多，予巴戟天、肉苁蓉、菟丝子以温肾阳，肾为先天之本，肾阳得助，心、脾得肾阳之温煦则心脉通畅、水湿得运。三诊患者舌质舌苔较二诊未明显改善，加予藿香佩兰芳香化湿，标本兼顾则胸痹得愈。

3.2 验案二 林某，女，70岁，初诊时间：2017年6月27日。

主诉：反复胸痛1个月，加重伴鼻塞1天。

1个月前晨起买菜过程中突然出现胸痛，隐痛，位于胸骨后，无放射痛，持续约5分钟，休息后缓解，无心悸、头晕、头痛等不适，近1个月发作3次，每于清晨发作，休息、舌下含服“麝香保心丸”症状缓解，查心电图示ST段压低，昨夜受凉后胸痛加重，呈闷痛，位于胸骨后，舌下含服“麝香保心丸”，休息后稍缓解，仍感胸骨后轻微隐痛，伴鼻塞，流白色清涕，无恶寒发热、咳嗽咳痰等不适，纳可，夜寐欠安，二便可，平素畏冷，夏日畏空调。舌紫暗苔薄白，脉沉细。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：胸痹（阳虚寒凝夹瘀证）；以宣痹通阳，散寒祛瘀为治法；拟枳实薤白桂枝汤合羌活胜湿汤加减，处方如下：枳实12g，薤白9g，桂枝9g，半夏12g，厚朴12g，细辛4g，红花9g，赤芍12g，麦冬12g，党参20g，生地黄12g，黄芪30g，羌活12g，独活12g，川芎12g，白芷20g，秦艽15g，辛夷花15g，苍耳子18g，苏叶12g，甘草6g。2剂水煎服。

二诊（2017.06.29）：药后无胸痛，无鼻塞、流涕，舌紫暗苔薄白，脉沉细。考虑患者外感症状已愈，当专攻胸痛之不适，拟枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减，处方如下：枳实12g，薤白9g，桂枝9g，半夏 9g，厚朴 12g，丹参 15g，当归 12g，红花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，片姜黄9g，麦冬20g，党参20g，生地黄20g，黄芪30g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，甘草6g。4剂水煎服。

三诊（2017.07.04）：药后无胸痛不适，左下肢麻木疼痛，遇冷风及空调加重，纳可，寐安，二便调。舌紫暗苔薄白，脉沉细。患者无胸痛不适，继续枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减巩固疗效，处方如下：枳实12g，薤白9g，桂枝9g，半夏9g，厚朴12g，丹参15g，当归12g，红花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，麦冬20g，党参20g，生地黄20g，虎杖15g，络石藤15g，海风藤15g，片姜黄9g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，甘草6g。4剂水煎服。

按语：本例患者素体畏冷，阳气不足，清晨阳气上升，此时患者外出受凉，正邪相搏于心胸，胸阳不振，则血行不畅，脉道不利，心脉瘀阻，不通则痛，故胸痛不适。舌紫暗苔薄白脉沉细皆为阳虚寒凝夹瘀证之症。治当宣痹通阳，散寒祛瘀。以枳实、薤白、桂枝、细辛通阳散寒；半夏、厚朴行气，气行则血行；红花、赤芍活血祛瘀；麦冬、党参生地黄、黄芪益气养阴；初诊患者有受凉后鼻塞、流涕的外感症状，予羌活、独活、川芎、白芷、秦艽、辛夷花、苍耳子、苏叶、细辛祛风散寒通窍。二诊患者外感症状痊愈，无胸痛，考虑心肾阳虚，寒凝血瘀，拟枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减，枳实、薤白、桂枝通阳散寒；煮夏、厚朴、片姜黄行气活血；丹参、当归、红花、赤芍、川芎养血活血；桂枝、白芍调和营卫；并加入巴戟天、肉苁蓉以温肾阳，肾为先天之本，肾阳得助，心阳得肾阳之温煦则心脉通畅。三诊患者近期无胸痛发作，结合患者左下肢麻木疼痛的症状，在前方基础上稍作增减，加入虎杖、络石藤、海风藤以通络止痛。本案例宣痹通阳，散寒祛瘀，标本兼顾则胸痹得愈。