1例上消化道大出血患者行内镜下止血突发气胸的急救护理

陆 洁, 丁晓娟

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 徐州医科大学附属宿迁医院 消化科, 江苏 宿迁, 223800)

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血[1]。急性上消化道出血根据出血的病因分为非静脉曲张性出血(ANVUGIB)和静脉曲张破裂出血(EGVB)两类。临床工作中大多数(80%～90%)的急性上消化道出血为非静脉曲张性出血，胃十二指肠消化性溃疡(52.7%)是最常见的病因，国内年发病率为(50～150)/10万，病死率为6%～10%，其中高危溃疡(Forrest Ia、1b、IIa、Ⅱb )检出率呈增加趋势[2]。内镜下止血起效迅速，疗效确切，相关指南推荐对Forrest分级Ia至Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗[3]。内镜检查或治疗存在一定的风险，据资料统计，胃镜并发症的发生率为0.03%～0.2%，严重并发症的发生率为 1/10 000左右[4]，内镜下检查也可并发气胸、穿孔等严重并发症[5]。早期诊断、积极有效的抢救是降低突发气胸患者病死率的关键。本研究回顾性分析了1例上消化道大出血行内镜下止血突发气胸患者的临床资料，总结相关护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男，66岁，因“呕血1小时余”急诊拟“上消化道出血原因待查、脑梗死、高血压病3级、慢性肾功能衰竭、高尿酸血症”于2018年4月21日02:10收治入院。既往有高血压病数年，服用多种降压药，未规律监测血压，长期服用阿司匹林，脑梗死病史1年，无后遗症，存在“慢性肾衰竭”、“高尿酸血症”病史数年。无吸烟、饮酒等不良嗜好。个人史、家族史、过敏史无特殊。入院时体温 36.3 ℃，脉搏 54次/min，呼吸 18次/min；血压 101/66 mm Hg，血红蛋白91 g/L，神志清，伴有头晕、乏力，中度贫血貌，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平坦，腹壁软，未见腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。自理能力Barthel评分30分，压力性损伤Braden评分17分，预防坠床护理评分6分，疼痛评分2分，营养评分(NRS-2002)4分，深静脉血栓评分4分(高危风险)。社会心理状况：家人支持，有医疗保险，无较重经济负担。腹部彩超检查未见明显异常。实验室检查阳性指标：血红蛋白91 g/L，白蛋白27.9 g/L，凝血酶原时间13.1 s，肌酐147.9 mmol/L。

患者入院后予吸氧3 L/min，心电监护示窦性心动过缓，生长抑素250 ug/h持续泵入，准确记录24 h尿量，予禁食、抑酸、止血、补液等对症支持治疗。入院第2天患者胃镜检查示胃溃疡伴出血，溃疡处有血管裸露，Forrest分级为IIa，再出血率为43%[3]，患者无呕血，未解黑便。入院第2天予停止心电监护及生长抑素泵入。入院第3天患者诉心慌、出冷汗，快速血糖示5.6 mmol/L，急查血红蛋白示77g/L，予悬浮少白细胞红细胞3U静脉输注，后无不适。入院第4天患者07:00 患者解黑色稀便2次，共约200 mL，复查血常规示血红蛋白91g/L，10:00予开放流质饮食。16:45患者如厕后突然出现头晕、心慌、出冷汗，快速血糖示9.2 mmol/L，呕鲜红色血液50 mL伴血块，立即予绝对卧床，头偏向一侧，开放静脉通路、吸氧、心电监护，生长抑素250 ug/L持续泵入。17:58 患者由医护人员护送至内镜室行急诊胃镜下治疗，镜下见胃腔大量新鲜血液，高位胃体后壁溃疡处有活动性渗血，由于溃疡面较大，金属钛夹未能夹住血管，出现血管飙血，后予1∶10 000肾上腺素基底部注射、热钳止血后飙血停止，仍有渗血，过程中患者剧烈呕吐鲜红色液体约500 mL，退镜后患者再次呕吐大量鲜红色液体约500 mL，予加压输血(输悬浮少白细胞红细胞3U)。18∶10患者出现颈部、面部皮下气肿，SpO2为72%，紧急气管插管，连接便携式呼吸机辅助通气(急诊)，血氧饱和度上升至92%，急诊行CT检查提示双侧气胸，立即联系胸外科、普外科、手术室共同参与抢救治疗。18:20 护送患者入手术室胸外科立即予胸腔闭式引流，普外科术中探查胃胀气扩张明显，贲门上方5 cm处食管撕裂伤，食管裂孔处见大小约4 cm左右缺损，予行近端胃切除术。患者术后转ICU监护治疗，后转普外科，于入院第25天好转出院。

2 护理

2.1 急诊行内镜检查转运前的护理要点

本例患者突发持续性呕血，存在消化道活动性出血，需行急诊内镜下止血治疗。确定患者需要进行院内转运后，按照《中国危重患者转运指南(2010)草案》的要求[6]，迅速开放两条静脉通路扩容补液，保证患者血流动力学的相对稳定，交叉配血后联系血库立即予优先配血，送至门诊内镜室。准备好转运的仪器、物品、药品等，包括小氧气筒、心电监护仪、微量泵、转运箱、吸痰管、50 mL注射器等及抢救药品，所有仪器设备储备备用电，确保处于应急使用状态。安排高年资的医生、护士参加患者转运。电话联系电梯间、内镜室做好转运准备。内镜室接到电话后，立即准备好内镜操作间，准备好胃镜及内镜下止血所需的药物及附件，以便患者到达后可以立即进行内镜下止血治疗。

2.2 内镜室空间管理

本例患者病情危重，随时可能发生大出血，为确保术中有抢救空间，避免各种仪器设备混乱影响治疗和抢救，术前要对操作间做明确管理。内镜室做全身麻醉的操作间面积较大，操作空间大，将患者安排在此操作间进行内镜下止血治疗。准备两套吸引装置，一套用于内镜下吸引，一套用于患者检查过程中口腔分泌物的吸除。除了准备吸痰管，还需要准备大管径的吸引管，一旦患者在操作中出现大量呕血，可以迅速进行吸引，防止患者突发窒息。抢救车置于患者足部侧墙边，一旦发生大出血时便于抢救。治疗车位于患者右侧，所有需要使用的器械准备齐全，内镜护士站与此位，便于操作配合。另外安排2名内镜护士，监测患者生命体征和传递器械、附件等[7]。

2.3 突发气胸的观察和抢救措施

患者在内镜止血过程中及退镜后均发生剧烈呕吐，呕鲜红色液体约1 000 mL，之后患者出现颈部、面部皮下气肿，血氧饱和度迅速下降至72%。患者很有可能因剧烈呕吐导致上消化道穿孔出现气胸，迅速有效的紧急处理是抢救成功与否的关键。①立即与急诊中心联系请求支援。②开放3条静脉通路，紧急通知血库配血，予加压输血(悬浮少白细胞红细胞3U)。③严密观察患者的意识、面色、呼吸，保持呼吸道通畅，观察患者有无呼吸困难、胸闷、发绀、面部、颈部皮下气肿等。呕血过多时，安抚患者，嘱患者不要屏气，使用大管径吸引管清除血液，防止窒息发生。④配合急诊科医生紧急气管插管，气管插时应采取头偏向一侧的体位，防止血液呛入气管，引起窒息。⑤使用便携式呼吸机辅助通气，氧气吸入8L/min。保持静脉通路通畅，便于抢救用药。⑥安全转运，急诊CT检查了解气胸程度，联系胸外科会诊，行胸腔闭式引流(紧急情况下立即用50 mL注射器于患侧锁骨中线外侧第2肋间进行胸腔穿刺排气)[8]。⑦急救过程做好患者及家属心理疏导工作。

2.4 患者突发病情变化的安全转运

转运前做好物品、药品、仪器设备等准备工作。气管插管后使用便携式呼吸机(急诊)辅助通气，合理进行镇静干预，携带心电监护仪、微量泵、小氧气筒、转运箱等抢救物品。联系电梯间、CT室开放绿色通道，做好准备，缩短转运时间。消化、急诊医护团队共同转运患者，转运途中严密监测患者生命体征，保证各种管道在位、通畅。联系胸外科、普外科、手术室做好准备，第一时间为患者进行胸腔闭式引流，并与相关科室人员做好病情、用药等交接。

3 讨论

内镜检查过程中突发气胸，病情进展快，危及患者生命[9]。本文回顾性分析了1例上消化道大出血行内镜下止血突发气胸患者的临床资料，总结如下护理体会：①联合多学科(MDT)抢救模式：危重患者的救治已经不能由单一学科来完成，需要体现多学科协作的理念，及时寻求外援支持，通过急诊中心、胸外科、普外科、手术室等共同参与抢救，以提高救治成功率[10]。②患者突发大量呕血时气管插管体位：采取头偏向一侧气管插管，使用大管径吸引管清除患者口腔内血液会更加安全、有效。③加强急救技能学习与培训：参照《2016版中国心肺复苏专家共识》进行培训，医生至急诊抢救室学习气管插管技术，组织患者突发窒息应急预案演练，提高医护人员应急能力。④完善抢救器材及设备：内镜室配备急救转运箱、抢救车内增配输血加压袋，内镜操作间内配备两套吸引装置，以备应急使用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。