气囊漏气试验阴性拔管后喉头水肿和喘鸣1例病例报告并文献复习

张 波, 林国娟, 黄美霞

(1. 皖南医学院弋矶山医院 呼吸内科, 安徽 芜湖, 241001;2. 重庆市九龙坡区第二人民医院 呼吸与危重症医学科, 重庆, 400052)

拔管后喉头水肿(PLE)是气管插管中较常见的并发症，极易引起上气道梗阻，表现为拔管后喘鸣(PES)，并可能导致拔管后呼吸衰竭，增加再插管率及死亡率。气囊漏气试验 (CLT)是目前最常用且较为简单、无创的预测方法。本研究报道1例病例，患者多次CLT阴性但拔管后仍出现PES和PLE，导致拔管后呼吸衰竭，经再次气管插管行有创通气、糖皮质激素静脉推注等处理后好转出院。本研究结合文献，复习并总结PES、PLE的高危因素及防治，以提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者，女，69岁，因咳嗽、咳痰、发热6 d、喘憋3 d，于2018年12月26日入院。患者有高血压病史及左侧乳腺癌切除手术史。查体：呼吸急促，神清合作，肥胖，唇舌发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心、腹部未见明显异常体征。胸部CT示双肺磨玻璃样改变，双下肺明显。血气分析提示氧合指数94 mm Hg。痰及肺泡灌洗液提示甲流、新型H1N1流感病毒核酸检测阳性。入院诊断：重症肺炎，新型H1N1流感病毒性肺炎，急性呼吸窘迫综合征。立即行无创呼吸机辅助通气，半小时后氧合无改善，遂气管插管接有创呼吸机辅助通气，插管型号8.0，同时俯卧位、抗感染、抗病毒等治疗。病情控制，开始程序化撤机。

患者拔管前评估：自主呼吸试验(SBT)通过，拔管前连续3 d CLT均为阴性，拔管当天患者精神状态良好，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为10分，咳嗽峰流速62 L/min，最大吸气压25 cm H2O，左手握力4.5 kg，右手握力3.2 kg。

按规范程序拔管后接经鼻高流量氧疗，流速60 L/min，吸入气中的氧浓度分数(FiO2)0.60，脉搏血氧饱和度(SpO2)95%～98%。约20 min后患者出现吸气相喘鸣，烦躁不安，予布地奈德2 mg雾化吸入，甲强龙40 mg静脉推注，病情未见好转，氧饱和度进行性下降，血气分析示氧合指数105 mm Hg，立即再次气管插管接有创呼吸机辅助通气，症状缓解。插管过程中喉镜见喉头水肿严重。继续每日甲强龙40 mg静脉注射连续给药3 d。再次SBT通过，CLT阴性，咳嗽峰流速90 L/min，最大吸气压40 cm H2O，双手握力良好。拔管前给甲强龙40 mg静脉推注，拔管后无创呼吸机序贯通气，病情稳定出院。

2 讨论

2.1 高危因素

PES是指由PLE导致上气道梗阻而发生的吸气相喘鸣音[1]，是PLE的临床标志。据报道，PES的发生率为3.5%～22%，而早期再插管的发生率为46%～80%[2]。在不同的研究中，已明确的PES危险因素包括：女性；高体质量指数(BMI)；插管持续时间>6 d；气管插管过粗(导管与气道直径比>45%)；非计划性拔管和上呼吸道创伤等[3]。此外，高龄(年龄>80岁)；哮喘；气管插管尝试>3次；困难插管；镇静不足以及导管固定不佳也是上气道梗阻的高危因素。本病例患者为肥胖女性，且存在气管插管导管过粗(气管导管为8号)，插管持续时间长(15 d)等高危因素，结合喉镜检查结果，PLE是本例患者拔管后喉头水肿导致呼吸衰竭是再插管的主要原因。

2.2 预防措施

为预防PLE的发生，早期识别PLE是关键。目前常用的高风险人群筛选方法有CLT、喉部超声和视频喉镜检查等。而CLT是目前研究最多的PLE预测因子，目前广泛应用于拔管前风险评估。CLT可分为定性和定量试验。定性试验指在抽空气囊后听漏气声，如听不见漏气声则拔管后出现喘鸣音的风险增加，但定性试验受主观因素的影响，具有一定的局限性。另一种方法为定量试验，即直接测量气囊放气后插管周围气体漏出量，该试验最初用于喉头炎哮喘儿童的拔管风险预测[4]。虽然CLT应用广泛，但目前对其预测PLE发生率仍存在较大争议[5]。Miller和Cole等研究表明，气体漏气量<110 mL的患者发生PES的阳性预测值为0.8，漏气量>110 mL的患者发生PES的阳性预测值为0.98，并且试验的特异性为0.99[6]。但是，CLT结果阴性并不代表患者拔管后一定不会发生喉头水肿。有研究[6-7]指出，CLT阴性而拔管后分别有6%及10%的患者出现PES及PLE。本例患者拔管前连续3 d的CLT结果均为阴性，每次气体漏气量均>110 mL，但拔管后仍出现PES及PLE而再次插管。所以，CLT的单一方面结果或结合喉部检查参数(超声检查和间接喉镜检查)也无法准确预测PES的发生[1]。Wittekamp等[8]认为，应用CLT对高危人群进行预测会提高准确度。特别强调插管的持续时间>36 h者，即使没有其他危险因素，也极有可能发生严重的上呼吸道梗阻，应提前采取预防措施。

2.3 处理方法

本例患者CLT阴性拔管后出现PES及PLE，立即给予雾化布地奈德及静脉注射甲强龙，病情无缓解，出现拔管后呼吸衰竭，及时再插管接有创通气，并连续静脉应用甲强龙3 d后成功撤机拔管。临床PES的预防，首先应选择合适的气管导管型号，减少气管插管时间，避免气囊压力过高，以减少组织损伤；其次，可预防性应用糖皮质激素[9]。Francois等[10]研究发现，拔管前12 h开始每4 h给20 mg甲强龙，总剂量80 mg，可使PLE的发生率从22%降低至3%，并使再插管的发生率从8%降低至4%。Abbasi等[11]研究表明，拔管前24 h使用地塞米松8 mg每8 h静脉注射，能够使气囊漏气量增加超过24%，48 h后持续增加至38%；雾化布地奈德和静脉注射地塞米松对ICU插管患者有益，能够减少患者气管插管的并发症。对于PLE的优先治疗包括静脉注射或雾化吸入糖皮质激素联合雾化肾上腺素，如存在呼吸衰竭，应立即再插管[12]。目前CLT阴性的成人患者，糖皮质激素治疗效果仍存在争议，结果可能与激素治疗的时机以及剂量有关。最新研究表明，有上气道梗阻高危因素且漏气试验阴性患者，拔管前给予多剂量的糖皮质激素可降低拔管后的再插管率，应用时机多主张在拔管前4 h。由于尚未研究糖皮质激素在治疗PLE中的具体功效，因此最有效的剂量尚不明确，但是基于在预防PLE所使用的剂量，推荐拔管后24～48 h内继续使用甲泼尼龙20～40 mg或地塞米松5 mg静脉注射[10,13-14]。

本病例特别之处在于患者连续CLT阴性拔管后仍出现PES及PLE。因此提醒临床医生对于PLE或PES高风险人群，即使CLT阴性，仍建议给予静脉注射或雾化吸入糖皮质激素与雾化肾上腺素预处理，以减少再插管率，如出现拔管后呼吸衰竭，应立即再插管。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。