同一年龄层次不同产次对孕妇妊娠糖尿病发生、妊娠结局及产后糖耐量转归的影响

王芳，何红，王鑫蕾，吴爱娟

作者单位：南通大学附属医院内分泌科，江苏 南通 226001

妊娠糖尿病（GDM）是在妊娠期首次发生或发现的特殊的糖尿病，期间由于孕妇雌、孕激素分泌增加，导致胰岛β 细胞过度增生，形成高胰岛素血症，加之胎盘激素及胎盘生长激素与胰岛素成拮抗作用，钝化了组织对胰岛素的敏感度，因此使血糖上升［1］。事实上，正常孕妇及合并GDM者在妊娠过程中胰岛素水平均会上升，且在孕晚期时达到顶峰［2］。随着我国国民生活水平的不断提高，产前诊断普及甚广，临床上对于GDM 的检出率也越来越高［3］。GDM除对孕妇分娩及胎儿产生不良影响外，更重要的是，GDM 人群产后发展为2型糖尿病的概率比常人高出数倍，且有调查显示［4］，这种现象在我国逐年恶化。2008年中国GDM 学术会议报道的发病率为6.6%，2012年便增至17.5%［5］。随着GDM发病率的增长，其已逐渐成为核心的公共卫生问题之一，在临床上受到广泛重视。国外研究表明［6］，＞30岁产妇发生GDM的风险比＜25岁者高3倍，且经产妇高于初产妇，同时妊娠次数越多，GDM 发生风险越高。高龄产妇因为年龄大，生殖器官功能有所减退，子宫收缩能力出现不同程度降低，因而增加了分娩风险［7］。自我国调整生育政策后，全国掀起二胎热潮，产次与GDM的关系已得到医学领域的重点关注。因GDM关系到我国未来人口素质，因此对可能引起GDM 的因素必须给予重视，而尽早诊断、治疗是防治GDM的重要措施。另一方面，由于新政策颁布时间过短，国内目前关于产次与GDM发病率等方面的研究尚少，且检索发现，这些报道普遍存在两个问题，即研究人群局限于高龄产妇及初产妇与经产妇年龄跨度大，不可否认，这些均可能使结果偏差过大，可信度存疑［8］。对此，本研究将此改良后再探讨不同产次对孕妇GDM的发生、妊娠结局及产后糖耐量转归的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2018年7月在南通大学附属医院产科门诊产检以及在产科分娩的孕妇146例，将其中73例经产妇作为对照组，73例初产妇作为观察组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 孕妇146例观察组和对照组一般资料比较/

表1 孕妇146例观察组和对照组一般资料比较/

1.2 入选标准年龄范围为26～30 岁；汉族；体质量指数（BMI）＜28 kg/m2；无吸烟饮酒史；单活胎；知情并同意加入本研究。

1.3 排除标准孕前糖尿病；经产妇既往胎次时为妊娠糖尿病；孕前患有慢性消耗性疾病；本次及既往妊娠合并其他妊娠并发症；曾服用过吲哚美辛、速尿等可能干扰糖、脂代谢药物；既往有不良产科病史；合并严重心、肺、肾等重要脏器功能不全。

1.4 方法（1）首先纳入经产妇，再根据经产妇找年龄相匹配的初产妇。（2）由1名护士统一收集研究对象的基本资料。（3）统计并计算葡萄糖耐量（OGTT）各点血糖值、GDM、妊高症、巨大儿、早产儿、胎儿呼吸窘迫综合征的发病率、剖宫产、出血、感染的发生率。（4）产后6～12周，由同一护士电话通知所有研究对象复查OGTT 各点血糖、糖尿病发生率，分析比较两组各项指标差异。

1.4.1 基础资料收集 孕妇入组时收集其年龄、身高、体质量、民族、既往史、家族史、吸烟史、饮酒史、孕产史等基础资料。要求所有孕妇褪去身上饰物、脱鞋，测量身高、体质量时仅穿薄外套。测量身高要求：双脚平放地面，两脚后跟并紧，头部水平、背部直立靠杆。测量体质量要求：去除重物，着轻质薄外套，BMI 稳定后读数。指标测量均由专人连续测量3次，取均值，精确到小数点后1位。

1.4.2 产前资料收集（1）检测并记录两组空腹血糖及餐后1 h、2 h 血糖，计算均值，进行比较分析。检测方法：两组均于禁食8 h后，清晨抽取静脉血检测空腹血糖，并于5 min 内饮用完300 mL 葡萄糖溶液（溶质为无水葡萄糖粉75 g），1 h、2 h后再次抽血检测餐后1 h、2 h血糖，均采用氧化酶法。（2）统计两组GDM发病例数，分别计算发生率，进行比较分析。

1.4.3 产后资料收集 统计两组巨大儿（新生儿出生后1 h内体重≥4 000 g）、早产儿（胎龄＜37周的活产婴儿或未成熟儿）、胎儿呼吸窘迫综合征（结合病史（早产、母亲糖尿病、肺成熟度估计等）、体检（呼吸窘迫、发绀等）、实验室检查（动脉血气显示存在不同程度的低氧血症和高碳酸血症）、胸部X 线（显示弥漫性肺不张）进行诊断）、剖宫产、出血、感染（出现典型的血液学症状，如白细胞增多、贫血、弥散性血管内凝血、血小板减少等）出现例数，计算总发生率，进行比较分析。

1.4.4 产后6～12周资料收集（1）空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖。（2）检测并统计两组糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）发生例数，分别计算发生率，进行比较分析。

1.5 统计学方法采用Epidata3.1建立数据库，双人双录入。采用SPSS13.0进行数据分析，计量资料采用描述，行重复测量资料方差分析，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GDM 发生率比较对照组GDM 发生率为23.29%（17/73），观察组GDM 发生率为13.70%（10/73）。观察组GDM 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组妊娠结局比较观察组妊娠结局优于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.419，P＝0.036）。见表2。

2.3 两组OGTT血糖值比较观察组产后6周、12周空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 孕妇146例观察组和对照组妊娠结局比较/例（%）

表2 孕妇146例观察组和对照组葡萄糖耐量血糖值比较/（mmol/L，）

表2 孕妇146例观察组和对照组葡萄糖耐量血糖值比较/（mmol/L，）

3 讨论

GDM会影响孕妇正常妊娠，可增高妊娠期高血压、羊水过多以及分娩巨大儿、早产儿风险。有调查显示［9］，GDM 孕妇剖宫产率约是正常孕妇的1.5倍，且分娩后多数GDM者终会发展为糖尿病，发生率约是普通人群7倍左右。调查显示［10］，GDM 可导致自然流产（发生率高达20%）、胎儿发育异常（发生率约是正常孕妇的6 倍）等，已有研究证实［11］，这与胎儿暴露于高血糖的子宫内环境相关。目前，临床上普遍将饮食、遗传、环境影响归于GDM的发生因素，而高龄则是公认的高危因素。研究显示，＜20岁、20～＜30岁、＞30岁的孕妇GDM 发生率约为4%、7.5%、14%，可见随着年龄增大，GDM风险成倍增加。

李根霞［12］等通过大样本调查后证实，孕前肥胖是GDM 的一个发病因素，临床上对此已有相应措施，医生在发现孕妇有超重迹象后会叮嘱其进行饮食调节和适当运动控制体重，避免体重增长过快，以降低GDM 发生概率。本研究主要探究产次对GDM 产生的影响，通过将同一年龄层、不同产次孕妇分为两组，发现观察组GDM 发生率低于对照组（P＜0.05）。说明2 次及以上妊娠者GDM 风险更高。在本次研究中，观察组妊娠结局优于对照组（P＜0.05）。说明妊娠次数越少，孕妇妊娠结局越好，猜想这可能与产次增加伴随年龄、体重等上升有关。随着全国GDM规范化筛查及诊疗的开展，大部分医院均形成了以孕期合理饮食及综合运动管理为核心的干预措施治疗GDM，大量实例证实，这对改善GDM 孕妇妊娠结局具有积极意义［13-14］。据本研究数据显示，观察组巨大儿、早产儿、呼吸窘迫综合征等发生率均低于对照组，但未显示明显差异，可能与研究纳入例数较少相关，需进一步证实。在本次研究中，观察组产后6周、12周空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖均低于对照组（P＜0.05）。说明初产妇产后血糖恢复情况优于经产妇，即证明产次对GDM孕妇产后糖尿病产生具有显著影响。目前，我国临床上对于妊娠期GDM的预防意识已明显提高，通过综合管理干预，孕妇一般能较好控制妊娠期血糖波动程度，降低产后糖尿病发生率，但是，我国目前对于此项干预尚缺乏针对性［15-16］。基于本研究结果，经产妇产后血糖水平明显高于初产妇，说明其控制难度高于初产妇，而目前却未见根据孕妇妊娠次数而选择特定干预方式的例子，基本上是一视同仁，采取相同的预防措施，这对于经产妇而言是十分不利的。综上所述，产次对GDM 发生率、妊娠结局及产后糖耐量转归均有一定影响，尤其对于经产妇，需重视其GDM 防治。但本研究所选样本量较少，因此可能对结果造成一点偏倚，今后应扩大研究例数，以作进一步分析。