吗啡联合布洛芬用于阴道侧切产妇会阴痛疗效观察

韩吟秋 程 梅 陈敏敏 易宏达

会阴痛是经阴道分娩后常见的症状。90%以上的产妇会出现产后急性会阴部疼痛，而会阴撕裂伤和侧切产妇会阴痛占95%[1-2]。产后会阴疼痛不仅影响产妇母乳喂养，还可能诱发产后抑郁、性交痛等[3]。目前产后会阴痛的治疗效果仍不理想，61%的产妇会阴痛持续到产后7 天[4]，17%持续至产后6 个月，14.5%会长期存在[5]。口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）和硬膜外注射吗啡是治疗分娩镇痛产妇产后会阴痛的常用方法。本研究将吗啡与布洛芬联合用于阴道侧切分娩产妇，对产后会阴痛治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月—2018 年6 月期间在杭州市妇产科医院产科分娩，并于分娩镇痛后符合会阴侧切指征[6]的产妇36 例，采用随机数字表法分为吗啡组和联合组，每组18 例。本研究通过医院伦理委员会审核，所有产妇签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级标准Ⅰ-Ⅱ级[7]；（2）初产妇；（3）胎儿为单胎、足月、头位。排除标准：（1）头盆不称和器械助产者；（2）合并严重心血管、神经系统疾病者；（3）合并产科危重症疾病者；（4）既往会阴部疼痛或其他慢性疼痛病史；（5）有NSAIDs、阿片类药物长期服用或过敏史；（6）产前汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[8]≥14 分者；（7）对分娩镇痛效果不满意者。

1.3 治疗方法 所有产妇常规心电及产程监测，进入规律宫缩宫口开至3cm 时，行分娩镇痛；选择L2-3 间隙行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3mL 试验剂量，确定导管进入硬膜外腔后，经硬膜外导管注入10mL 镇痛药[镇痛药配方0.1%罗哌卡因（批号H20140764，规格：75mg/10mL，阿斯利康有限公司）+芬太尼（批号1170902，规格：0.1mg/2mL，宜昌人福医药有限公司）3μg/mL，0.9%生理盐水配至150mL]，镇痛药背景剂量为6mL/h，PCA 为6mL，解锁时长30min。第二产程末予1%利多卡因10mL 局部麻醉下行会阴侧切，待产程结束后，吗啡组产妇硬膜外腔注射吗啡（批号180901-1，规格10mg:1mL 东北制药有限公司）2mg，联合组产妇口服布洛芬（批号19030068，规格0.4g/颗，中美史克有限公司）400mg[9]同时硬膜外腔注射吗啡2mg。

1.4 观察指标 观察并随访记录产后24h 恶心呕吐、瘙痒、尿潴留并发症总例数；产后1、5、42 天会阴部疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]；产后42 天HAMA 评分[8]；产后42 天对产后会阴痛治疗效果满意度。会阴痛治疗效果满意度=（满意+非常满意例数）/总病例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，应用单因素方差分析进行组间比较，计数资料应用卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道侧切产妇一般资料比较 吗啡组年龄（27.9±3.2）岁，体质指数（BMI）（25.6±2.8）kg/m2，孕周（38.6±1.1）周，产程（497.3±201.2）min；联合组年龄（28.4±3.5）岁，BMI（25.9±2.9）kg/m2，孕周（37.9±1.2）周，产程（465.5±229.1）min。两组产妇年龄、BMI、孕周、产程等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 两组阴道侧切产妇产后VAS 评分比较 与吗啡组比较，联合组产妇产后1、5、42 天VAS 评分减少，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组阴道侧切产妇产后1、5、42 天VAS 评分比较（分，）

表1 两组阴道侧切产妇产后1、5、42 天VAS 评分比较（分，）

注：吗啡组为硬膜外腔注射吗啡2mg；联合组为硬膜外腔注射吗啡2mg加口服布洛芬400mg；VAS 为视觉模拟评分；与吗啡组比较，aP＜0.05

2.3 两组阴道侧切产妇汉密尔顿焦虑量表评分、产后并发症和满意度比较 两组产妇产后24h 恶心呕吐、瘙痒、尿潴留并发症总例数和产后42 天HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与吗啡组比较，联合组产妇产后42 天对会阴痛治疗满意高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

导致产后会阴痛的直接原因包括分娩时阴道撕裂、会阴侧切、初产妇等[5]。在组织损伤时，机体释放炎性介质，同时促进前列腺素的合成，通过脊髓神经通路在中枢和外周产生疼痛[10]。会阴侧切后会阴痛的机制包括中枢炎症反应和伤害性刺激或外周炎症导致的外周与中枢痛觉敏化等。

表2 两组阴道侧切产妇HAMA 评分、并发症及满意度比较

目前，多种药物与治疗方法用于产后会阴痛。NSAIDs 对于产后急性会阴痛效果较好，单次给药后8h 内90%以上的产妇不再需要给予阿片类药物镇痛，而且布洛芬400mg 口服对产妇和新生儿是安全的[9]。Molakatalla 等[11]研究发现，布洛芬治疗会阴侧切后疼痛的最低有效剂量为400mg，其机制为抑制机体环氧化酶的生物活性，从而减少前列腺素的合成，降低痛觉感受器对炎性介质的敏感性。

硬膜外注射吗啡是临床上常用的术后镇痛方法之一。Macarthur 等[12]研究显示，经阴道分娩产妇硬膜外注射吗啡可大大减少产后镇痛药的使用。硬膜外单次注射吗啡2mg 可产生约24h 的镇痛作用，在脊髓水平抑制外周刺激传向中枢。毛毛等[7]联合硬膜外吗啡和全身应用NSAIDs 用于治疗分娩镇痛后会阴侧切的疼痛治疗（NSAIDs 用于补救镇痛不足），可减少会阴侧切产妇中、重度会阴痛的发生，患者满意度较高，但仍有部分患者需要追加NSAIDs 作为补救镇痛。本研究在分娩结束后就介入会阴痛的治疗，硬膜外注射吗啡2mg 同时口服布洛芬400mg 明显改善会阴侧切分娩产妇产后会阴痛，并不会增加产后24h恶心呕吐、瘙痒、尿潴留的发生，产妇对治疗效果满意度为100%。而单独应用吗啡的患者满意度为77.8%。其可能的机制为：联合两种给药方式用于产后会阴痛产妇，在外周和脊髓水平抑制伤害性刺激向中枢传递，产生协同作用，减少痛觉向中枢传导。

抑郁焦虑等心理状态是导致会阴痛的危险因素,70%以上会阴痛产妇伴随有紧张、焦虑、抑郁等负性情绪[13]。所以本研究排除HAMA 评分≥14 分的会阴侧切的产妇。布洛芬是临床上常用的NSAIDs，本着能口服不静脉注射的原则，本研究选择口服布洛芬联合硬膜外吗啡的方法治疗会阴痛。

综上所述，硬膜外注射吗啡联合口服布洛芬可明显减少会阴侧切分娩产妇产后会阴痛，提升治疗效果。