针刺联合关节松动术治疗粘连期肩周炎临床观察

丰 梁 汪亚群 孙 迪

肩周炎是康复医学科常见病和多发病，主要表现为肩部疼痛、上肢活动受限，其一般病理过程为疼痛期、粘连期、恢复期。其中粘连期肩周炎指发病4～7个月后，上臂活动及盂肱关节活动受限达高峰[1]，疼痛症状较前减轻的阶段，通常在7～12 个月或数年后疼痛逐渐缓解，之后进入恢复期。但在临床实践中，肩周炎临床分期界限并不清晰，治疗方法缺少循证医学证据支持，随着康复治疗技术迅速发展，手法治疗成为粘连期肩周炎治疗的趋势[2]。本研究旨在观察传统针刺与关节松动术结合治疗粘连期肩周炎的临床疗效，并将肩关节活动度、疼痛评分分别与肌骨超声观察下粘连厚度进行相关分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年9 月—2018 年9 月浙江省桐乡市第一人民医院康复针灸科门诊就诊的90例肩周炎患者，采用随机数字表法分为针刺治疗组、关节松动术组、联合疗法组，每组30 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均签署治疗知情同意书。

1.2 纳入标准（1）符合国家中医药管理局2012 年发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中有关肩周炎的诊断标准；（2）肩关节原发性疼痛、活动受限；（3）病程≥16 周；（4）各组患者经肌骨超声检查确定均为肩周炎粘连期，并观察其粘连程度[4]；（5）肩周炎临床分期参照《康复医学》[1]：粘连期为发病时间约为4～7 个月以上，表现为疼痛有所减轻，上臂活动及盂肱关节功能障碍达高峰，出现扛肩现象。

1.3 排除标准（1）肩袖损伤、肩部软组织外伤、骨折或脱位者；（2）合并心脑血管、肝肾等严重原发性疾病及精神病患者；（3）合并结核、骨肿瘤者；（4）同时服用镇痛或激素类药物者。

2 方 法

2.1 治疗方法 针刺治疗组给予单纯针刺治疗。取患侧肩前、肩髃、肩髎、曲池、外关、阿是穴为主穴[5]。操作：患者坐位，医者双手严格消毒，皮肤常规消毒，各穴位均用0.25mm×40mm 针灸针，针刺得气后，行平补平泻手法，接G6805 型电针仪，选疏密波，频率1Hz，强度以患者能耐受为度。每天治疗1 次，每周5次，持续4 周。关节松动术组给予关节松动术手法治疗[6]。（1）分离牵引：患者仰卧位，医师用手法在患者腋窝处抓握肱骨并向外活动肱骨，使肱骨头远离关节盂；（2）前后滑动：患者取仰卧位，医师用拇指指腹或大鱼际按压肱骨头，使肱骨头关节面自前向后滑动；（3）后前滑动：患者取俯卧位，医师用拇指指腹或大鱼际按压肱骨头，使肱骨头关节面自后向前滑动；（4）尾向滑动：患者取仰卧位，医师用拇指或大鱼际推动肱骨头，使其自头向足方向滑动。手法强度有I～IV 个级别，治疗时根据患者的情况选择不同的手法强度，I～II 级用于疼痛的处理，III～IV 级用于处理关节僵硬和活动受限。每天治疗1 次，每周5 次，持续4周。联合疗法组给予针刺联合关节松动术手法治疗，具体方法同上。

2.2 观察指标（1）肌骨超声检查：应用Konica Minolta SONIMAGE HS1 超声诊断仪，探头频率5～12MHz。患者取仰卧位，检查时对肩关节周围肌肉采用与肌肉走形平行的方向进行检查，以肱二头肌长头、结节间沟前横韧带、喙肱韧带部位为重点观察区域，记录肌肉粘连的部位、范围、程度和厚度。（2）肩关节功能评分（CMS）评定[7]：从疼痛、肩关节活动范围、肌力、日常活动能力（ADL）4 个方面进行评分。采用肌骨超声观察治疗前后肩关节粘连处厚度。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 方法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；对肩关节活动度、疼痛评分与粘连厚度进行直线相关分析。

3 结果

3.1 三组肩周炎患者一般情况比较 针刺治疗组男13 例，女17 例，年龄（52.31±2.13）岁，病程（6.15±2.85）个月；关节松动术组男12 例，女18 例，年龄（51.62±2.65）岁，病程（6.77±3.01）个月；联合疗法组男14 例，女16 例，年龄（52.65±3.18）岁，病程（6.53±3.37）个月。三组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三组肩周炎患者肩关节功能评分比较 三组患者治疗前后疼痛评分、关节活动度评分、肌力评分、ADL（日常生活活动能力）评分比较，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。治疗后，联合疗法组疼痛评分、关节活动度评分、肌力评分、ADL 评分改善明显优于针刺治疗组和关节松动术组（P 均＜0.01）。见表1。

表1 三组肩周炎患者肩关节功能比较（分，）

表1 三组肩周炎患者肩关节功能比较（分，）

注：针刺治疗组给予单纯针刺治疗；关节松动术组给予关节松动术手法治疗；联合疗法组给予针刺联合关节松动术手法治疗；ADL 为日常生活活动能力；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与针刺治疗组、关节松动术组比较，bP＜0.01

3.3 三组肩周炎患者治疗前后粘连厚度比较 三组患者治疗前后肩关节粘连厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后，联合疗法组患者粘连厚度明显小于针刺治疗组和关节松动术组（P＜0.01）。见表2。

表2 三组肩周炎患者治疗前后粘连厚度比较（mm，）

表2 三组肩周炎患者治疗前后粘连厚度比较（mm，）

注：针刺治疗组给予单纯针刺治疗；关节松动术组给予关节松动术手法治疗；联合疗法组给予针刺联合关节松动术手法治疗；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与针刺治疗组、关节松动术组比较，bP＜0.01

3.4 三组肩周炎患者肩关节粘连厚度与关节活动度评分相关分析 经Pearson 相关分析，发现三组患者治疗前后疼痛评分与关节活动度评分无明显相关性，三组患者治疗前后肩关节粘连厚度与肩关节活动度评分呈负相关（r=-0.51～-0.43，P＜0.01），见表3。

表3 三组肩周炎患者肩关节粘连厚度与关节活动度评分相关分析（）

表3 三组肩周炎患者肩关节粘连厚度与关节活动度评分相关分析（）

注：针刺治疗组给予单纯针刺治疗；关节松动术组给予关节松动术手法治疗；联合疗法组给予针刺联合关节松动术手法治疗

4 讨论

肩周炎属中医“痹症”范畴。肩周炎起病后如未及时治疗，2 个月后就出现不同程度的粘连，2～3 个月后即出现不同程度的肌肉萎缩[8]。因此，缓解肩部疼痛及改善肩关节功能是治疗的关键。

肌骨超声具有动态显示肌肉骨骼关节声像图的特点，能够较容易显示不同排列的肌肉，超声声像图中肌肉表现为低回声，脂肪、神经、肌外膜、筋膜、肌键均为强回声，不同层面可显示不同组织，相邻两块肌肉的肌外膜间有一裂隙状低同声，动态扫查可显示两层肌外膜有无粘连，粘连的部位、范围以及程度[4]。本研究中，将超声观察指标粘连厚度与肩关节活动度进行直线相关分析，结果显示两者之间呈一定的相关性，提示肌骨超声检查可能作为粘连期肩周炎疗效恢复的观察指标。

本研究结果显示，治疗后，单纯针刺治疗组疼痛评分降低，故认为单纯针刺治疗能改善患者肩痛症状。关节松动术是现代医学康复技术手段之一，它同时具有力学作用和神经作用。对于因疼痛引起的关节活动受限患者采用抑制疼痛的小范围、快速的I、Ⅱ级手法治疗，与针刺治疗具有协同作用；对关节疼痛并伴有僵硬粘连、挛缩患者采用大范围、慢速度的Ⅲ、Ⅳ级治疗手法。诸多研究已表明，关节松动术缓解疼痛及改善关节活动范围的效果[9]。本研究结果显示，针刺及关节松动术相结合治疗，无论疼痛评分还是关节活动度、粘连厚度指标，联合疗法组显著优于单纯针刺、关节松动术两组。