泛大西洋协作组织ⅡD型主髂动脉闭塞性疾病腔内治疗的疗效分析

王贵明，杨钰栋，马宏刚，贾文斌，师柳明，郝兴

(山西医科大学第一医院普通外科，太原 030001)

主髂动脉闭塞性疾病(aortoiliac occlusive disease，AIOD)是指累及腹主动脉末端-主髂动脉分叉处的闭塞性病变，为血管外科常见疾病。AIOD可引起一系列的下肢慢性缺血表现。根据泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)公布的TASCⅡ主髂动脉分级法，TASCⅡD型主髂动脉闭塞推荐首选外科手术治疗[1]。尽管外科手术具有较高的远期通畅率[2]，但对患者手术耐受的要求较高，且手术风险较大、术后病死率较高。

近年来，随着血管外科诊疗技术的不断革新，腔内治疗已逐渐成为动脉硬化性AIOD的首选治疗方式，对于老年或全身系统状况较差的患者，血管腔内介入治疗尤为适用[3]。腔内治疗较之开放性手术具有微创的优势。2017年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南[4]和2016年美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的外周动脉疾病诊疗指南[5]均指出，血管腔内治疗可作为主髂动脉病变的首选治疗方案。但鉴于TASC Ⅱ D型主髂动脉闭塞的复杂性，腔内治疗对其临床疗效及诊治经验的相关报道较少。本研究中拟探讨腔内介入治疗对TASCⅡD型复杂AIOD患者的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年12月至2018年12月期间山西医科大学第一医院收治的69例TASCⅡD型AIOD患者的临床资料，共79条患肢，其中男性51例(占73.9%)，女性18例(占26.1%)，年龄为42～89岁。纳入标准：(1)CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查结果显示血管狭窄及闭塞部位主要累及髂动脉和(或)肾动脉以下的腹主动脉；(2)不合并腘动脉远端病变；(3)伴有明显间歇性跛行、静息痛症状，伴或不伴下肢溃疡、坏疽。排除标准：(1)无远端流出道；(2)系统性疾病活动或非活动期；(3)重要脏器衰竭或严重功能障碍；(4)CTA检查结果显示有弥漫性血管病变或伴有动脉瘤等；(5)对比剂过敏；(6)资料不全。

1.2 方法

1.2.1 术前针对心血管危险因素的治疗 根据最新下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)诊治指南[6]控制相关并发症。对于具有缺血高风险的ASO患者，建议控制低密度脂蛋白胆固醇水平<1.8 mmol/L；对于仅有高血压的下肢ASO患者血压控制在<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，合并高血压糖尿病的患者血压控制在<130/80 mmHg；空腹血糖控制在4.44～6.70 mmol/L，餐后血糖控制在6.70～8.90 mmol/L。对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟困难可在替代治疗辅助下完成。抗血小板和抗凝药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

1.2.2 腔内治疗 79条患肢均采用Seldinger技术穿刺后行腔内治疗。根据患者血管病变情况选择适合入路，如患者髂动脉闭塞严重，股动脉未触及搏动，反复尝试穿刺未成功者可考虑腹股沟处做2～3 cm切口，游离出血管后给予穿刺建立入路。开通方式包括经股动脉逆行开通和经肱动脉顺行开通2种。在X线透视监视下，循多功能导管导丝沿动脉方向顺行或逆行缓慢开通，如遇阻力，可缓慢回撤，调整透视角度和导丝方向后再行开通，直至导丝穿过闭塞段的动脉。如果逆行开通时导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出，沿主导丝送入球囊，逐渐扩张闭塞的动脉。根据闭塞部位近远段相对正常的血管直径选择球囊与支架的型号，2枚以上支架植入时，重叠部分至少为1.0 cm。如病变部位累及腹主动脉末端及双侧髂总动脉起始位置，采用Kissing stent技术处理。支架植入后行造影检查，以确定位置是否良好、是否存在夹层、对比剂是否外渗。

1.2.3 术后干预 术后限制患肢活动，穿刺点加压包扎24 h，密切观察足背动脉能否触及搏动、皮温是否升高、肤色是否苍白、疼痛是否减轻。术后根据体质量给予抗凝、抗血小板、扩血管等对症治疗，出院后口服阿司匹(100 mg/d)和硫酸氯吡格雷(75 mg/d)6个月。

1.3 随访

要求患者出院后3、6、12 个月门诊复查，每6个月行双下肢血管多普勒超声或双下肢CTA 检查。以后每年复查1次。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

69例患者均有不同程度的间歇性跛行、下肢发凉、疼痛、麻木等缺血症状，长期吸烟史者46例(占66.7%)。合并高血压52例(占75.4%)、糖尿病21例(占30.4%)、高血脂19例(占27.5%)、冠心病17例(占24.6%)、脑血管疾病22例(占31.9%)、肾功能不全2例(占2.9%)。根据Fontaine临床分期标准：Ⅱb期，中、重度间歇性跛行者55例(占79.7%)；Ⅲ期，静息痛者8例(占11.6%)；Ⅳ期，组织溃疡、坏疽者6例(占8.7%)。术前踝肱指数(ankle brachial index，ABI)为0.38±0.12。

2.2 围术期情况

69例中65例患者(占94.2%)75条患肢(占94.9%)成功开通闭塞的主髂动脉，支架置入术后即刻造影结果显示：主髂动脉段血流通畅，患肢皮肤温度逐渐升高，下肢症状减轻或消失；2例(占2.9%)患者因高龄、不能平卧配合治疗；2例(占2.9%)患者腔内治疗困难，反复尝试后放弃腔内治疗，药物保守治疗。典型病例腔内治疗前后CTA结果如图1所示。

图1 典型患者CTA检查结果

术中3例(占4.3%)患者考虑动脉硬化闭塞合并血栓，置管溶栓后再次腔内治疗成功；1例(占1.4%)患者术中发现髂动脉局部对比剂渗出，考虑髂动脉破裂，植入覆膜支架后对比剂不再渗出，血流通畅；3例(占4.3%)患者行Kissing stent技术治疗双髂动脉闭塞。

术后共有4例(占5.8%)患者发生并发症：1例置入支架后发生肱动脉血肿，血肿清除后恢复良好；1例术后9 h发生穿刺点出血；1例术后第3天发生消化道出血，考虑由应激性溃疡导致，对症治疗好转后出院；1例髂动脉破裂，植入覆膜支架处理。

2.3 随访

65例患者均随访6个月以上，4例患者术后1年失访，20例患者术后2年失访。术后3个月ABI为0.81±0.15，显著高于术前(P<0.05)。2例患者术后12个月时发现支架内再狭窄，再次腔内治疗后恢复通畅，术后1年通畅率96.7%(59/61)。5例患者术后24个月发现支架内再狭窄，再次腔内治疗后改缺血善症状，2年通畅率88.9%(40/45)。

3 讨 论

AIOD主要是指累及腹主动脉末端的动脉硬化闭塞性病变，其病变向上可至肾动脉水平，向下则可跨越主动脉分叉累及双侧髂动脉。ASO在主髂动脉段较常见且临床表现明显，严重影响患者的生活质量，最终肢体可因轻微皮肤破损而出现不易愈合的溃疡，甚至坏疽，进而导致感染、截肢等结局[7]。目前国内的大部分患者对血管外科了解甚少，再加上基层医院血管外科发展不足，导致部分患者直至出现明显临床症状才到专业科室就诊，甚至已经发展为TASCⅡD型AIOD。双股动脉旁路移植术(aorto-bifemoral bypass，ABF)被认为是TASC Ⅱ D型AIOD的首选治疗方案[8,9]。但TASCⅡD型AIOD作为多节段的复杂病变，对于手术耐受性差的老年患者，外科开放手术的适用性较差。腔内治疗具有手术创伤小、操作时间短、麻醉风险低等优点。部分学者认为可以应用腔内介入治疗的方法治疗TASCⅡD型AIOD[10]。本研究采用腔内介入治疗处理了69例TASCⅡD型AIOD患者(79条患肢)，结果显示，65例患者(占94.2%)75条患肢(占94.9%)成功开通闭塞的主髂动脉，疗效符合术前预期，且未见重大手术并发症。

血管腔内介入治疗TASCⅡD型AIOD时，手术入路的选择至关重要[11]。术前完善下肢动脉CTA了解主髂动脉闭塞的范围及程度，可以为手术提供重要参考。经肱动脉途径进入内膜下腔可避免损伤重要的近端侧枝循环。但经肱动脉入路也有局限性，主要是由于该动脉较细小，穿刺移动幅度大易损伤正中神经，穿刺点也易形成血肿，且部分介入器材通过受限[12]。

在闭塞段的动脉行球囊扩张时，球囊直径应按从小到大的顺序来选择，避免过度扩张导致动脉损伤或破裂，在扩张时也应避免过分追求最理想管径。目前对球囊扩张后支架的选择主要有覆膜支架和裸支架。有学者提出[13]，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄。国外究结果表明[14]，对于TASCⅡ C/D级病变，覆膜支架植入术后一期通畅率明显高于裸支架。仁济医院血管外科团队报道了覆膜支架腔内介入治疗主髂动脉闭塞20例，一期通畅率为95%(19/20)，二期通畅率为100%(20/20)[15]。与裸支架相比，覆膜支架具有预防动脉穿孔破裂、腔内血栓脱落致远端栓塞等并发症的优势。

血管腔内介入治疗TASCⅡD型AIOD后再狭窄或闭塞的原因主要为支架内再狭窄或血栓形成。通过再次的介入治疗可取得较好的临床疗效，且有研究报道二次介入治疗的难度较首次治疗显著降低[16]。本组有1例患者在术后12个月复查时出现再狭窄，经过再次的腔内介入治疗后取得满意疗效。

总之，本研究结果表明，对于TASCⅡD型AIOD患者，采用多种腔内技术综合运用可取得满意疗效，安全、可行。但腔内治疗要求术者掌握熟练的介入操作技术，因而开放手术目前仍不能被完全替代，且对于肾功能不全、对比剂过敏及介入治疗失败的患者开放手术仍具有明显优势[17]。