糖尿病患者心外膜脂肪厚度与动脉粥样硬化相关性分析

曹 媛，姥 义

0 引 言

心血管疾病是糖尿病患者死亡最常见原因。而糖尿病血管病变的基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种慢性、系统性的大中型动脉多因素炎症性疾病，无症状期长。动脉粥样硬化作为亚临床状态逐渐发展，最终临床表现为缺血性心脏病、脑血管病或外周动脉疾病［1］。颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）反映了动脉粥样硬化时内膜层弥漫性增厚，并已被证实是亚临床动脉粥样硬化疾病的替代测量方法［2］。心外膜脂肪（epicardial fat，EF）是一种代谢活跃的脂肪组织，近年来被认为是心血管疾病危险因素［3］。以往研究指出，心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EFT）可通过超声心动图测量［4］。超声心动图评估EFT 是无创和廉价的，但是EFT 和CIMT 的关系仍不明确。因而本研究目的是评估2 型糖尿病患者EFT 与CIMT的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2019年7月在我院就诊的38例2 型糖尿病患者为研究对象（糖尿病组）。入选标准：符合WHO 2型糖尿病诊断标准。排除标准：①明显心血管疾病；②血管重建史；③外周动脉疾病；④妊娠期糖尿病；⑤肝肾功能不全者。另同时期招募30例年龄和性别匹配的健康对照者作为对照组。本研究经医院伦理委员会审查通过（批准号：2018-01-005），所有研究对象或其家属均签署知情同意书。

1.2 实验室检测所有研究对象入院后空腹12 h后抽取静脉血，通过医院全自动生化分析仪（贝克曼库尔特，AU5800），检测所有研究对象的糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇等。采用稳态模型计算胰岛素抵抗指数。

1.3 CIMT 检测由临床诊断经验丰富同一B超医师使用同一颈动脉超声（上海通用电器GE，vivid E9）检测，以颈动脉管腔-内膜界面前缘至中层-外膜膜界面前缘的垂直距离做为CIMT。所有研究对象进行双侧测量，并用3个测量值平均值进行统计分析。

1.4 EFT 检测所有研究对象均进行经胸超声心动图（上海通用电器，vivid E9）检测，行左侧卧位检查。EFT 测量方法：分别在胸骨旁长轴切面测量右室前壁心外膜脂肪厚度；大血管短轴切面测量右室游离壁心外膜脂肪厚度；心尖四腔心切面右室游离壁心外膜和心尖脂肪厚度；取最大者为心外膜脂肪厚度。用3个心脏周期的平均值进行统计分析。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以百分数表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用Mann-Whitney U 检验。双变量相关分析用于评估EFT、CIMT 和其他变量之间的相关性。多元线性回归分析明确EFT 的预测因子。根据2007年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南［5］，将CIMT≥0.9 mm 作为亚临床动脉粥样硬化，根据CIMT将糖尿病组患者分组，CIMT≥0.9 mm 患者被认为具有动脉粥样硬化高风险，然后绘制ROC 曲线，分析计算EFT截点值。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象基本特征2 组年龄、性别、吸烟、胰岛素和总胆固醇比较差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，糖尿病组患者血脂紊乱、体重指数、HbAlc、胰岛素抵抗指数、低密度脂蛋白、三酰甘油、收缩压和舒张压显著高于对照组（P<0.01），而高密度脂蛋白水平显著降低（P<0.01）；糖尿病组患者CIMT和EFT均显著高于对照组（P<0.01）。见表1。

表1 糖尿病组和对照组一般特征比较

2.2 EFT 和CIMT 与临床变量的双变量相关分析在双变量相关分析中，EFT与CIMT呈显著正相关（r=0.573，P<0.001）。EFT与体重指数、病程、空腹血糖、HbA1c、胰岛素抵抗指数、总胆固醇、低密度脂蛋白和收缩压存在显著相关性（P<0.05），而EFT 与年龄、胰岛素、舒张压和高密度脂蛋白无相关性（P>0.05）。CIMT 与体重指数、病程、空腹血糖、HbA1c、胰岛素、胰岛素抵抗指数、三酰甘油和收缩压呈显著正相关（P<0.05）。见表2。

表2 糖尿病组患者CIMT和EFT与临床变量的相关性分析

2.3 线性回归分析逐步线性回归分析表明，CIMT、病程、三酰甘油和体重指数是EFT 独立预测因子，其中CIMT 是最重要预测因子（β=0.384，t=4.059，P<0.001），见表3。

表3 逐步线性回归分析预测糖尿病患者EFT的相关因子

2.4 ROC 曲线分析曲线下面积为0.687（95%CI：0.536～0.837，P<0.05），见图1。高风险EFT 截点值为6.1 mm，敏感性为71.4%，特异性为72.3%。

图1 ROC曲线分析EFT值高风险截点

3 讨 论

EF是靠近心肌的组织，具有特殊的代谢、生热和机械功能。EF作为局部内分泌腺，是不同细胞因子和激素的主要来源。此外，EF还可通过旁分泌和血管分泌机制调节心血管生理。有研究报道，EF是心肌细胞一种重要的能量贮存器［6］。EF富含饱和脂肪酸，与其他内脏脂肪组织相比，其释放和吸收自由脂肪酸能力最强。与其他脂肪组织一样，EF也是抗炎和促炎脂肪细胞因子的来源，包括淋巴细胞、巨噬细胞和肥大细胞［7］。脂联素也在EF 中表达，具有抗糖尿病、抗动脉粥样硬化、抗氧化和抗炎特性，并增加胰岛素敏感性［8］。一般认为，EF 是内脏脂肪组织贮存的重要标志物，可以作为预测代谢综合征风险的指标［9］。研究表明，无论是健康人群还是心血管疾病危险因素人群，EF 与冠心病严重程度显著相关［10］。而CIMT是动脉粥样硬化的评价指标。因而，本研究主要评估2型糖尿病患者EFT是否与CIMT相关。

本研究采用超声心动图测量2组研究对象收缩末期右心室游离壁ETF，结果发现糖尿病组患者EFT明显高于对照组；结果还发现，在糖尿病患者中EFT 与CIMT 呈显著正相关。本研究也表明，EFT 还与病程、HbA1c、空腹血糖、胰岛素抵抗指数和血脂显著相关，这与以往研究相一致［11］。有研究表明，超声心动图EFT 与CIMT 相关性比其他代谢综合征危险因素更为特殊［12］。有研究报道，超声心动图EFT可反映颈动脉或冠状动脉动脉粥样硬化存在及严重程度［13］。本研究中EFT 与病程和CIMT 之间呈显著正相关，这与Sengul 等［12］发现相似。有研究采用MRI 或CT 评估EF，发现EFT 是无症状2 型糖尿病患者心血管疾病独立危险因素［14］。本研究结果支持上述发现，并指出EFT 可以作为颈动脉亚临床动脉粥样硬化的标志物。实际上，较高EF与不稳定非钙化冠状动脉斑块有关，后者是最危险的斑块类型。除了与CIMT 的关联之外，在动脉粥样硬化的高风险成人和肥胖儿童中，EFT 还与亚临床动脉粥样硬化的其他标志物相关，包括apoB/apoA-1和总胆固醇/高密度脂蛋白［15］。以往研究报道了EFT 增加与男性糖尿病患病率独立相关［16］。此外，Meta 分析评价了EF 与代谢综合征指数之间的关系，并指出EF与体重指数独立相关［17］。

总之，本研究表明，2 型糖尿病患者EFT 增加，EFT 与CIMT 显著正相关，因而超声心动图测量EFT是评估2型糖尿病患者心血管风险的可靠指标。下一步需要更大的样本量来阐明EF 在糖尿病患者中的临床意义。