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红细胞分布宽度和血小板分布宽度的变化与急性心肌梗死疗效的关系

2020-02-06程小兵罗娟娟杨玉雯单其俊

东南国防医药 2020年1期
关键词:变化率宽度红细胞

程小兵,陈 燕,罗娟娟,杨玉雯,单其俊

0 引 言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)为冠状动脉血流急剧减少或中断,多由冠状动脉粥样硬化引起,从而导致相应部位的心肌缺血、缺氧和坏死[1]。常表现为胸痛、胸闷、窒息,甚至致死亡。其发病的病理基础常为脂质侵入动脉血管,积聚在平滑肌细胞,胶原蛋白和弹性纤维,引起平滑肌增生[2]。血液中单核细胞吞噬大量的脂质,成为泡沫细胞,释放活性物质,刺激纤维组织增生,激活炎症反应,形成动脉粥样硬化斑块,增加内皮损伤,促进冠状动脉狭窄,最终导致急性心肌梗死[3]。对于AMI 患者,需要早期评估和预测预后,制定个体化治疗方案。近年来,红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW)和血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)在AMI 患者的预测价值已被报道[4]。Felker 等[5]在2007年首次发现RDW 升高可作为心衰患者预后的一种独立因子。RDW 反映了红细胞形态学变化的平均红细胞体积。RDW参与了冠心病的发生与发展,因此它可以作为冠心病风险的敏感指标分层[6]。血小板大小被认为是一种反应性和促聚合介质产量的增加的指标。PDW表示血小板体积的变异性范围,其增加反映了血小板体积的形态学变化,因此影响其功能。更大的PDW 已经被证实具有较高的促血栓状态,如糖尿病、炎症反应、急性冠脉综合征等,增强血栓生成,诱导骨髓释放较大的网状血小板[7]。因此,PDW 可以作为心血管疾病事件的预测指标。AMI患者治疗前后RDW 和PDW 的变化值及变化率对早期疗效的影响报道较少,本研究观察RDW 和PDW 的变化值及变化率来评价AMI早期治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月至2018年9月在安徽医科大学合肥第三临床学院(合肥市第三人民医院)住院治疗的110例AMI患者。患者根据《2015年心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准进行诊断,包括发病12 h内的急性非ST段抬高型心肌梗死未接受介入治疗的患者。排除标准:伴有恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病或凝血障碍。本研究经安徽医科大学合肥第三临床学院医学伦理委员会批准(批准号:2014010),参与临床试验患者均签署知情同意书。

1.2 方法常规治疗包括镇静药物、镇痛药物、他汀类药物、补液、吸氧、溶栓、硝酸盐。第一疗程持续7~10 d。效果判定标准:有效:①血清肌钙蛋白i(CTN-i)、肌钙蛋白t(CTN-t)和C 反应蛋白(CRP)水平下降到诊断阈值以下;②心电图明显改善,特别是ST 段和T 波恢复正常;③患者胸闷、胸痛消失。否则治疗被认为是无效的。出院后,对所有患者均进行电话或门诊随访12个月。根据治疗效果分为有效组和无效组。

1.3 实验室检测入院前或住院2 h内以及第一疗程后早上检测RDW、PDW。使用EDTA 抗凝管采集静脉血样本,静脉采血后2 h 内进行分析。RDW 及PDW值由自动血液学测定分析仪(SF-3000)。参考RDW 范围为37~50 fl,PDW 系数变化参考范围为9%~16%。比较有效组和无效组治疗前后RDW 和PDW 的变化值(RDW-C、PDW-C)及变化率(RDWCr、PDW-Cr)。即RDW-C=治疗后RDW-治疗前RDW,PDW-C=治疗后PDW-治疗前PDW,RDW-Cr=(治疗后RDW-治疗前RDW)/治疗前RDW,PDW-Cr=(治疗后PDW-治疗前PDW)/治疗前PDW。

1.4 统计学分析采用SPSS 17.00统计软件。所有计量资料行正态分布检验,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用非参数独立样本t检验比较有效组与无效组治疗前后RDW、PDW的变化值及变化率。计数资料比较采用χ2检验。以治疗效果为因变量,采用多因素logistic回归分析年龄、性别、治疗时间、RDW-C和PDW-C对治疗效果的影响。根据RDW 和PDW 的变化值和变化率绘制ROC 曲线,计算曲线下面积(AUC),确定临界点及相应的灵敏度和特征点。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较有效组68例,无效组42例。2组患者在年龄、性别、病史、实验室指标、治疗方法(如溶栓、PCI)等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组血小板比较差异有统计学意义(P<0.01),见表l。

表1 入组急性心肌梗死患者的基线资料比较

2.2 治疗前后RDW 和PDW 比较2 组治疗前后RDW、PDW 比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 入组急性心肌梗死患者治疗前后红细胞分布宽度(RDW)和血小板分布宽度(PDW)比较(±s)

表2 入组急性心肌梗死患者治疗前后红细胞分布宽度(RDW)和血小板分布宽度(PDW)比较(±s)

2.3 治疗前后的RDW、PDW 变化值及变化率比较2 组治疗前后RDW-C、PDW-C、RDW-Cr、PDWCr比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 入组急性心肌梗死患者治疗前后RDW、PDW 的变化值及变化率比较(±s)

表3 入组急性心肌梗死患者治疗前后RDW、PDW 的变化值及变化率比较(±s)

RDW-C:红细胞分布宽度变化值;PDW-C:血小板分度宽度变化值;RDW-Cr:红细胞分布宽度变化率;PDW-Cr:血小板分布宽度变化率

2.4 年龄、性别、治疗时间、RDWC 和PDWC 对疗效的影响多因素logistic 回归分析结果显示,RDW-C(OR=1.012,95%CI:1.015~1.121)、PDW-C(OR=1.011,95%CI:1.019~1.082)是疗效的独立预测因素(P<0.01),见表4。

表4 急性心肌梗死患者疗效的多因素logistic回归分析

2.5 ROC曲线评估RDW 和PDW 指标对治疗效果的影响治疗后RDW 的曲线下面积为0.541(95%CI:0.431~-0.639,P>0.05),预测灵敏度为56.3%,特异性为58.1%;RDW-C 的曲线下面积为0.756(95%CI:0.649~-0.822,P<0.001),预测敏感性为78.1%,特异性为74.2%;RDW-Cr 的曲线下面积为0.736(95%CI:0.646~0.831,P<0.001),预测灵敏度为79.5%,特异性为73.9%;见图1。治疗后PDW 的曲线下面积为0.521(95%CI:0.410~0.619,P>0.05),预测灵敏度为60.9%,特异性为41.4%;PDW-C 的曲线下面积为0.671(95%CI:0.596~0.795,P<0.001),预测灵敏度为76.1%,特异性为62.2%;PDW-Cr 的曲线下面积为0.691(95%CI:0.578~0.779,P<0.01),预测灵敏度为80.2%,特异性为60.3%;见图2。

图1 急性心肌梗死患者治疗后RDW、RDWC 和RDWCr的ROC曲线

图2 急性心肌梗死患者治疗后PDW、PDWC 和PDWCr的ROC曲线

3 讨 论

心肌梗死和缺血性心脏病为急诊死亡的主要原因[8]。在过去20年缺血性心脏病的死亡率增加了1 倍,每年死亡人数达100 万。在中国与AMI 相关的死亡率到2030年可能达到23 万例[9-10]。临床上主要表现为胸痛、急性循环功能障碍、急性心肌缺血、心肌损伤、坏死,甚至在不同年龄段临床表现不同[11],及心肌酶学改变,心电图改变,因此,发现一种评价AMI 早期治疗效果敏感指标由为重要[12]。目前临床上采用的血清酶学指标包括天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶。然而,AST 和LDH 分布在许多器官组织中,诊断特异性较差[13]。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白(cTn)、血清前蛋白的异常升高也可以作为AMI的早期诊断预测指标和治疗效果的评价[14],然而CK-MB 并不能准确地代表心肌损伤。此外,cTn 预测治疗效果也有限。有报道外周循环DNA 对AMI也有一定的预测意义,但由于其价格昂贵,在AMI中并未得到普遍应用[15]。另外、同型半胱氨酸(Hcy)直接或间接导致血管内皮细胞损伤,促进血管平滑肌细胞增殖,影响低密度脂蛋白氧化,增强血小板功能促进血栓形成,但未广泛应用于临床[16]。在评估心肌梗死程度时,aVF 导联ST 段改变对AMI有预后意义,但敏感性低[17]。

近年来,RDW、PDW 与AMI 的关系报道较多。RDW 是一个反映红细胞大小差异的参数,高RDW值反映红细胞体积分散程度大,且可以也可作为缺血的指标[18]。高RDW值可能与静脉血栓有关,血栓是一种血小板体积异质性的反映,可能增加血小板体积的差异[19]。有证据表明高RDW值与慢性炎症和氧化应激有关[20-21]。据报道,RDW 在多种心脏疾病中均有增加,如心力衰竭和冠状动脉疾病,反映了潜在的炎症状态[22-23]。血小板大小被认为是血小板反应性和促聚集介质产量增加的指标。PDW代表血小板体积的变异性范围,其增加可以反映血小板的形态学变化,从而影响其功能[24]。较高的PDW值提示血液高凝并可能进一步促进血栓形成[25]。缺血和相应组织缺氧可加速血小板形成,骨髓诱导网状血小板的释放,进一步提高PDW值。Ozyurtlu 等[26]发现与正常对照组相比,冠心病患者治疗前后PDW 无显著差异。国内学者研究发现急性冠脉综合征及急性ST 段抬高型心肌梗死患者红细胞分布宽度明显升高,RDW 与急性ST 段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者发生心血管事件存在一定的相关性[27-28]。本研究发现,有效组与无效组治疗前后RDW、PDW 差异无统计学意义,提示RDW 和PDW值不能预测早期治疗效果,但Ozdemir 等[29]的研究发现,RDW 和PDW 在有效组和无效组治疗前后的变化量和变化率存在显著差异,提示可能存在差异是治疗效果的良好指标,本研究进一步分析发现RDW 和PDW 治疗前后的变化值在有效组和无效组间差异均有统计学意义。通过多元logistic 回归分析表明RDW、PDW 的变化值是AMI 的独立预测因素。ROC 曲线显示治疗后RDW、PDW 变化值及变化率对治疗效果评价值较好,可以更好地评价AMI的治疗效果,指导个体化治疗治疗。

由于本研究样本量相对较小,未收集长期随访数据,且缺乏完整的生化指标数据,故存在一定的局限性,另外2组患者血小板有差异,是否对结果产生一定影响,还有待于进一步研究,此外,没有将RDW 和PDW 对远期疗效的影响以及抗血小板药物对RDW 和PDW 的影响进行研究分析,这些在今后的研究中有待于进一步完善。

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