球囊扩张骨水泥填充联合外固定支架治疗骨质疏松性桡骨远端C型骨折的疗效观察

杨贺杰 周辉 乐军 杨武民 邵荣学 陈惠国

骨质疏松性桡骨远端C型骨折是一类复杂原因的损伤，由于骨质疏松，骨强度较差，损伤致关节面塌陷，骨质压缩明显，骨折处骨缺损严重。由于骨折形态复杂，治疗方式多样，导致临床预后结果可能出现多种情况，恢复关节面的完整性以及维持桡骨的轴向长度是治疗的关键。2015年1月至2017年6月作者采用球囊扩张骨水泥填充联合外固定支架固定治疗骨质疏松性桡骨远端C型骨折患者，并与单用外固定支架（EF）治疗相比较，评价两种治疗方法临床效果的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入研究病例40例，均为跌伤所致的闭合性损伤。采用AO分型［1］，均为C型骨折。球囊扩张骨水泥填充联合外固定支架固定组（球囊组）20例，外固定支架组（EF组）20例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料对比（±s）

表1 两组患者的临床资料对比（±s）

分组 n 男/女（n） 年龄（岁） 左侧伤/右侧伤（n） 受伤至手术时间（d）EF组 20 3/17 73.9±15.72 7/13 4.2±3.57球囊组 20 4/16 76.3±13.43 6/14 3.7±3.14

1.2 诊断、纳入及排除标准诊断标准：（1）桡骨远侧端3cm范围以内的骨折；（2）符合骨质疏松症的诊断标准，骨密度低于正常年轻人平均值的2.5个标准差，即T值≤-2.5SD；（3）明确的腕部外伤史；（4）腕部疼痛，手和前臂可见明显肿胀或瘀血，骨折移位明显可见腕部畸形，桡骨远端压痛明显，可触及移位的骨折端及骨擦音，腕关节及前臂旋转活动受限；（5）标准腕关节正侧位X线及CT检查示桡骨远端骨折，按AO分型属C型。纳入标准：（1）年龄60~90岁；（2）符合骨质疏松症、桡骨远端C型骨折的诊断标准；（3）随访时间>12个月，且体格检查、影像学资料完整、有效。排除标准：（1）陈旧性骨折或开放性骨折；（2）合并患肢肌腱、神经、血管损伤者；（3）合并同侧上肢其它部位骨折；（4）具有精神意识障碍不愿意合作的患者。

1.3 治疗方法手法复位恢复桡骨长度，置入外固定支架后，EF组用顶棒推挤复位腕关节面，在干骺端骨缺损处填充自体髂骨或人工微粒骨；球囊组运用球囊扩张技术复位关节面，形成一个形状规则的腔隙，填充硫酸钙骨水泥。（1）闭合整复：所有骨质疏松性桡骨远端C型骨折均进行闭合整复，确定桡骨干骺端的稳定性和关节面骨折移位情况。具体操作：臂丛神经麻醉或全身麻醉后，于拇指上纵向牵引。10min后，掌骨-腕骨复合体向掌侧移位，相对于前臂将手轻度旋前。随着牵引桡骨长度的恢复，通过掌部平移和手部旋前恢复掌倾角和尺倾角。整复中显示干骺端不稳，则行外固定架固定；如关节面粉碎、塌陷闭合整复后仍然存在，则行顶棒推挤或球囊扩张复位。（2）外固定架安置：在前臂桡骨缘计划放置外固定针的部位做多个小切口（1~2cm）。在桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间钝性分离，将桡侧腕长伸肌牵向掌侧，桡侧腕短伸肌牵向背侧，显露桡骨表面。直视下放置钻导向器，在X线机荧屏监视下固定钉通过两侧骨皮质。复位骨折后，安装外固定架，临时固定骨折。操作过程中避免损伤桡神经感觉支。（3）关节面复位：①EF组：在骨折端背侧作1cm的皮肤切口，插入顶棒经干骺端骨窗或骨缺损处，将骨折远端向关节方向顶起，恢复关节面的平整。根据实际情况选用自体髂骨或人工微粒骨，用打入器将植骨微粒尽量支撑关节面，填充骨缺损纠正短缩畸形，恢复桡骨高度，并用克氏针固定骨折端。X线机荧屏监测下调节外固定架，骨折复位满意后拧紧外固定架。②球囊组：在骨折端尺背侧作3mm纵行切口。平行腕关节面，于关节面下5mm处插入套管穿刺针至干骺端骨缺损处。抽出穿刺针的内芯置入导针。拔出穿刺针，按顺序沿导针置入扩张套管和工作套管，经工作套管放入球囊，X线显示达理想位置为关节面骨折块下方2~3mm。在X线机荧屏监测下，注入造影剂，扩张球囊，抬升压缩骨折，恢复关节面平整。球囊内压力每增加30~50psi，应行X线荧光屏监测，以确保球囊的正确位置，避免骨折块过度复位侵入关节腔。压力≤200psi，关节面解剖复位后，在桡骨远端干骺端内形成一个供骨水泥填充的空腔。必要时可用2枚1.6mm克氏针穿入软骨下骨，维持复位，防止二次塌陷。抽出造影剂，拔出球囊。调和硫酸钙骨水泥，通过套管将糊状硫酸钙骨水泥灌注到干骺端空腔内，注射过程在X线荧屏监视下进行，避免骨水泥渗漏。待硫酸钙骨水泥凝固后，再摄腕关节正侧位X线片复查。固定外固定支架。

1.4 术后处理所有患者术后均不常规使用抗生素预防切口感染，伤口定期换药，如有渗出，碘伏消毒、更换敷料。术后第2天摄X线片确认固定良好后，即指导患者行指间关节、掌指关节的主动功能训练。两组均在术后4周后改成功能位固定，术后6~8周根据复查的X线片，视情况拆除外固定支架。

1.5 评价指标术后3个月、1年观察患者握力、影像学指标、腕关节总体功能以及出现的并发症等进行评价。影像学评价采用改良的Lidstrom评分系统［2］，包括桡骨高度、掌倾角、尺偏角以及关节面情况。腕关节总体功能评价采用Gartland-Werley评分系统［3］，包括腕关节屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后度数，优：0~2分；良：3~8分；可：9~20分；差≥21分。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况所有患者均获随访，随访时间12~25个月，平均14个月。骨折均获愈合，愈合时间8~l4周。在手术过程中，球囊组未见一例患者出现过度复位或穿透关节腔。而EF组采用传统开窗顶棒技术有3例出现此类并发症。术后球囊组与EF组均未出现钉道感染、松动、医源性骨折、神经损伤等并发症。球囊组有2例发生硫酸钙骨水泥渗漏，均渗漏至骨折端前方肌肉内，术后逐渐吸收，未引起明显临床症状。球囊组典型病例见图1。

2.2 两组患者术后3个月握力、改良Lidstrom评分、腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分见表2、3。

表2 两组患者术后3个月握力、改良Lidstrom评分（±s）

表2 两组患者术后3个月握力、改良Lidstrom评分（±s）

分组 n 握力（kg） 桡骨高度（mm） 掌倾角（°）尺偏角（°）关节面台阶（mm）球囊组 20 4.83±1.81 11.13±2.17 11.14±2.26 22.36±3.01 0.84±0.67 EF组 20 3.12±1.52 9.89±2.43 11.24±1.76 21.95±2.65 1.57±1.26 t值 3.966 3.281 0.267 0.243 5.940 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表3 两组患者术后3个月腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分（±s）

表3 两组患者术后3个月腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分（±s）

分组 n 背伸 掌屈 桡偏 尺偏 旋前 旋后 功能评分球囊组 20 29.11±7.71 39.05±9.67 15.37±4.4324.69±5.8463.35±9.19 60.36±8.58 5.98±2.71 EF组 20 22.43±8.87 37.06±8.65 14.59±3.7924.36±4.7362.59±8.32 51.38±7.21 8.21±2.48 t值 4.568 0.801 0.362 0.229 0.692 6.235 5.482 P值 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 两组患者术后1年握力、改良Lidstrom评分、腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分见表4、5。

表4 两组患者术后1年握力、改良Lidstrom评分（±s）

表4 两组患者术后1年握力、改良Lidstrom评分（±s）

分组 n 握力（kg） 桡骨高度（mm） 掌倾角（°）尺偏角（°）关节面台阶（mm）球囊组 20 8.42±1.88 10.80±1.74 11.26±1.17 22.17±2.69 0.65±0.32 EF组 20 6.84±2.06 8.47±2.73 11.31±1.36 21.86±2.67 1.51±0.89 t值 3.648 9.173 0.236 0.278 7.531 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表5 两组患者术后1年腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分（±s）

表5 两组患者术后1年腕关节活动度、经典Gartland-Werley评分（±s）

分组 n 背伸 掌屈 桡偏 尺偏 旋前 旋后 功能评分球囊组 20 50.37±9.03 45.68±4.9118.41±5.17 31.54±4.39 70.70±8.91 73.18±8.25 1.58±1.11 EF组 20 40.34±8.83 44.62±3.85 17.67±5.36 26.98±5.73 70.71±7.38 64.73±7.96 2.93±1.83 t值 8.677 0.732 0.367 3.631 0.097 6.134 4.18 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

图1 桡骨远端C型骨折手术前后X线片

3 讨论

骨质疏松性桡骨远端C型骨折多见于老年人，是涉及关节面的严重骨折，骨折多为粉碎并伴有明显关节面塌陷和移位，导致腕关节功能障碍及创伤性关节炎，多遗留有畸形，晚期后遗症多。目前其仍是此类骨折临床治疗的难点。对于此类骨折的复位要求较高，如何选择合适的固定方法是关键。

对于固定方法的选择，因桡骨远端C型骨折常伴有关节面、干骺端粉碎、塌陷移位，且有干骺端骨密度降低，骨小梁稀疏等伴随情况，无法为内固定物提供足够的支撑，使内固定困难，并容易发生松动，导致关节面不平整或骨折粉碎无法获得良好的固定，故不适宜采用内固定手术治疗。外固定支架固定适用于粉碎性而无法行板钉固定的桡骨远端C型骨折。通过外固定器的延伸牵引作用，在骨折周围完整的软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定器所提供的适当牵引力与牢稳固定下，能使骨折端得到良好复位和固定，从而可有效地防止畸形的发生。然而外固定支架缺点是固定不够牢固，容易出现术后复位丢失，以致影响患肢功能。多数学者提出外固定结合微创植骨来作为补救的方法［4］。但存在由于骨填充物分布不均匀，而不能维持复位的问题。由此，启发作者运用球囊扩张结合硫酸钙骨水泥填充来治疗此类型骨折，以期达到提供良好的支撑，恢复关节面的平整。

本研究中，作者将球囊扩张技术用于骨质疏松性桡骨远端C型骨折的治疗。这项微创技术包括：在X线荧屏监视下经球囊扩张复位关节面，在复位后形成的界线清晰的空隙中填充磷酸钙，以及最终的骨折固定。以期达到更平整的关节面、更少的残留骨缺损、更好的生物力学结构。作者认为，关节内骨折手术治疗的主要目标是解剖复位、稳定固定。对于关节面塌陷的骨折，传统的复位方法是采用开窗顶棒技术抬升骨折塌陷的关节面［5］。然而，顶棒的头端常比塌陷的关节面小，只能将粉碎的关节面一块一块的顶起，不能作为一个整体复位，因此需要一系列脉冲式的挤顶逐步抬升关节面。在这过程中容易出现过度复位（或复位不良），甚至穿入关节腔。而球囊扩张技术作为一种微创、间接复位技术，在X线荧屏监视下随着球囊的扩张，其与关节面骨块的接触面积不断增大，提供一个单向的逐渐增大的可控复位力量，从而将压缩、粉碎的关节面作为一个整体抬升复位。球囊扩张技术使关节面骨折复位更加精确、简便，允许手术医生更好的控制复位程度，避免穿入关节腔或使骨折裂缝延伸，减少日后创伤性关节炎发生，从而改善预后。在关节面复位后，部分患者存在蛋壳状骨缺损，此时应予植骨进一步加固骨折端。硫酸钙骨水泥作为一种骨内充填材料已在临床中应用多年，由于其有快速固化及无毒害等生物理化性质，可提供足够的抗压强度，起到快速固定和全方位支撑作用，在临床中应用较广泛。

本资料结果显示，采用球囊扩张结合硫酸钙骨水泥充填治疗骨质疏松性桡骨远端C型骨折，骨折复位理想，固定可靠，腕关节及手部功能恢复满意，且临床并发症少，疗效明确。但存在一定的硫酸钙骨水泥渗漏风险，需谨慎操作。