反流性食管炎临证经验

温林月 黄柳向

【摘 要】 反流性食管炎的病位在食管，与肺肝胆脾胃相关，饮食不洁、情志失调、劳倦久病为此病的主要病因，气机升降失常为发病基础，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆是此病的主要病机，治疗上重视从肺肝及分期论治，并提倡生活调护。

【关键词】 反流性食管炎;胃气上逆;临证经验

【中图分类号】R259 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）24-0083-03

Abstract：Professor Huang Liuxiang believes that the disease of reflux esophagitis is in the esophagus， which is related to the lung， liver， gallbladder， spleen and stomach. He pointed out that the main causes of this disease are unclean diet， emotional disorder， and chronic fatigue. Drainage loss， stomach loss and lowering， upset stomach gas are the main pathogenesis of this disease. The treatment attaches importance to the treatment of lung and liver and staging， and advocates life care.

Keywords：Reflux Esophagitis;Stomach Qi Upward Reversal;Clinical Experience

反流性食管炎是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管，其中的酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，属于胃食管反流病的范畴[1]。此病属于中医“反胃”“胃痞”“吐酸”“噎嗝”“呕吐”等范畴。主要临床表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、嗳气、恶心等，西医治疗常用质子泵抑制剂、促胃肠动力药对症支持治疗[2]，临床效果不佳。黄柳向教授为我省知名脾胃病专家，从事中西医结合内科临床、科研及教学工作25年，中西医学理论知识扎实，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗消化系统疾患，对胃食管反流疾病、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡有独到的诊治思路。

笔者有幸跟随黄柳向教授学习临证经验，现将其治疗反流性食管炎经验介绍如下。

1 病因病机

目前中医认为反流性食管炎病位在食管，与肝胆脾胃密切相关，脾胃互为表里，木常克土，且肝之经脉“夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。《寿世保元》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”《素问》亦云：“诸呕吐酸，皆属于热。”其发病机制多为情志不畅，气机郁滞，郁而化热，横逆犯胃，导致气机升降失常;或饮食不节，损伤脾胃，或嗜食辛辣肥甘，致痰湿内生，郁而化热，灼伤脉络，瘀血内生;或年老体虚，或劳倦久病，脾胃虚弱，运化失常，均可导致气机升降失常，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆而发为本病。

黄柳向教授认为，此病还与肺密切相关，肝升肺降，脾升胃降，共同调畅全身的气机，且从解剖部位来看，肺与胃仅仅一膜相隔，胃相连之食道也居胸中与肺系相邻，肺主一身之气，天气降，斯云雾清，而诸窍为之通利，上焦不行，则下脘不通，肺之肃降为胃之通降的基础，脾胃为全身气机之枢纽，胃之通降也是肺之肃降的必要条件[3]。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”，肝理气，主升发，调达一身之气机，肺司气，主肃降，维持全身气机调畅，左肝右肺， 一升一降，相互制约协调[4]，为气机升降的枢纽，共同作用使气机升降有序，故认为气机升降失常为发病基础，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆是此病的主要病机，后期可导致痰浊、瘀血等病理产物结聚于食管。本病初期以实证居多，中后期多为本虚标实，虚实夹杂，本虚为脾胃虚弱，实则为气郁、痰浊、血瘀。

2 治疗特点

2.1 从肺肝论治 肺居上焦，主气机的宣发和肃降;胃居中焦，主通降，气机以降为顺;在胃气不降时，可导致肺失肃降发生咳喘，肺失宣降亦可引起胃气上逆，发为呕逆，如叶天士《温热论》“三时伏气外感篇”云：“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘，口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆、瞋胀，虽因外邪，亦是表中之里。”薛生白亦云：“肺胃不和，最易致呕”[5]。故黄柳向教授多以调理全身气机为基础，添加清降肺气的药物，善用入肺胃二经的枇杷叶、旋覆花，既可以清降肺气，又能降逆止呕，配合重镇降逆之代赭石，使上逆之气得降，又喜用浙贝母、紫苏子、紫菀、桔梗等开宣肺气，使肺气宣发肃降功能恢复，气机调和，则胃气通降，临床疗效显著。

《临证指南医案·卷一》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”故需保持肝气条达，治疗上从其发病机制一是肝疏泄太过，木旺克土，治疗以抑肝气、泻肝火为主，故用柴胡、黄芩、黄连疏肝泻热，加以白芍、百合等重视酸甘之品以敛肝、缓肝的运用;二是肝疏泄不及，木郁土壅，用柴胡、郁金、厚朴等辛散之品疏理肝气，佐以鸡内金、六神曲、焦山楂等健脾消食之药使脾胃壅塞得以运化;三是土虚木乘，脾胃虚弱，肝气得以乘虚而入，导致脾胃运化失常加重，治疗以健脾益气培土，多用党参、白术、茯苓、炙甘草等。使肝胆疏泄正常，全身气机条畅，脾胃纳运相得，津液输布正常，邪不可干。

2.2 分期论治

2.2.1 气郁痰阻期——开郁化痰，降逆和胃 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。人体的各种生理活动，以气为动力，能推动脏腑气化，输布津液，宣畅血脉，消化水谷。情志不畅，气机郁结，导致气血津液运化失常，气郁日久，化火煎灼津液，聚而成痰，进一步阻滞气机，发为咽喉不适如有痰梗、胸部闷满，或嗳气或反酸或咳嗽，吞咽困难，声嘶，舌苔白腻，脉弦滑[6]。黄柳向教授善用经方半夏厚朴汤治疗此期患者，正如《医宗金鉴·订正金匮要略注》云：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆;茯苓佐半夏，以利饮行涎;紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”若反酸症状明显，酌情添加浙贝母、乌贼骨制酸止痛，嗳气明显加旋覆花、代赭石、枇杷叶降逆和胃。且有研究[7]表明半夏厚朴汤可以有效抑制胃酸改善胃肠功能。

2.2.2 湿热期——辛开苦降，清热祛湿，和胃降逆 平素饮食不节，或嗜食辛辣肥甘，致湿浊内生，郁而化热，湿热内蕴，发为烧心，反酸，胃脘部或胸骨后灼痛，反胃，口干口苦，易饥饿，心烦失眠，头重如裹，大便粘腻，舌红，苔黄腻，脉弦滑。黄教授临床多用辛开苦降之半夏泻心汤，临床多用苦寒之黄芩、黄连清热祛湿，辛温之半夏燥湿、降逆止呕，人参、大枣、炙甘草甘温健脾益气和胃，可酌情添加少量干姜，全方温清并用，补泻兼施，上下调和，升降复常，使邪气有出入。若湿重于热可添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使湿邪从上、中、下三焦分消，若热重于湿加用竹叶、芦根、葛根等清热生津之品。有研究[8]表明半夏泻心汤通过黄芩、黄连的组成的苦降组药醇沉部位能有效调节胃肠动力。

2.2.3 脾虚期——补中益气，健脾和胃 《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故脾胃运化水谷精微，为人体的各项生理功能提供营养，是为中枢环节。此病发展到后期，脾胃受损，气血生化无源，中气不足，气机反而上逆，则发为反酸或泛吐清水，嗳气，反胃，胃脘部隐痛或胀满，纳差，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细弱。黄教授多用健脾益气之四君子汤加减，或补中益气汤，加半夏、旋覆花、代赭石等降逆下气，嗳气频者，加砂仁、豆蔻，若胃脘部隐痛难忍，加延胡索、川楝子行气止痛，此期可酌情添加当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品，符合“久病必瘀”的理论。

2.3 生活调护 在临床过程中，黄柳向教授善于指导反流性食管炎患者的生活调理，她认为生活干预是疾病治愈的重要保障：①保持心情舒畅是关键;②饮食调护是基础，少食多餐，以软食为主，少进食流质饮食，禁烟酒，忌食咖啡、巧克力、浓茶，避免进食过冷、过热及刺激性食物;③夜间睡眠时应适当抬高枕头至15cm左右，睡前3h不进食，餐后要处于直立位或者散步半小时促进消化，避免剧烈运动。医者不仅仅需要帮助患者治愈疾病，更重要的是教患者養成正确的生活态度和方式，达到“未病养生，防病于先”的目的。

3 病案举例

3.1 病案一 患者喻某，女，46岁，2018年1月14日初诊，平素喜辛辣油腻之品，自诉3月前进食糯米类及碳酸饮料后出现反酸，伴有剑突下隐痛，予以完善胃镜示：反流性食管炎;慢性浅表性胃炎（B级）。现症见：反酸，进食流质时明显，稍有剑突下隐痛，上午10～11点发作频繁，伴有反酸，无嗳气、烧心，无口干口苦，大便1～2次/日，质溏，色黄，尿频，纳食可，夜寐安。舌质淡红，苔黄腻，脉浮弦略滑。查体：全腹柔软，无压痛及反跳痛。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸病-胃虚痰阻气逆证。以降逆化痰、益气和胃、制酸止痛为治疗原则。用药：旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），生姜10g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，乌贼骨20g，浙贝母10g，枇杷叶10g，炙甘草6。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者清淡饮食，注意生活调护。

2018年1月21日二诊：症状明显好转，现无反酸，剑突下未见明显疼痛，咽部稍有堵塞感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。效不更方，继续上方进行加减：加党参10g，白术10g。7剂，煎服同前。

2018年1月28日三诊：患者咽部堵塞感明显减轻，无剑突下疼痛、反酸、嗳气、咳嗽、口干口苦等不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。继续服用二诊方药7剂，症状未再发。

按：此例为中年女性，平素喜辛辣油腻之品，湿浊痰饮内生，运化失常，损伤脾胃，胃气不和，气机上逆，故见反酸、剑突下隐痛，湿浊痰饮不化，故大便质溏，结合舌脉象，为胃虚痰阻气逆证，旋覆花下气消痰，代赭石善镇冲逆，生姜宣散水气以助祛痰，浙贝母、苏子、紫菀开宣肺气，降气消痰，枇杷叶清降肺气，使气机调畅，半夏祛痰散结，降逆和胃，茯苓、炙甘草益气健脾，乌贼骨制酸止痛，陈皮、厚朴燥湿化痰，二诊时患者症状明显好转，苔由厚转薄，脉弦细，加用党参、白术，与茯苓、甘草合用益气健脾和胃，共奏降逆化痰、益气和胃、制酸止痛之功。

3.2 病案二 患者梅某，男，51岁，湖南长沙市人，2018年10月8日初诊，平素易烦躁，自诉近5月自觉烧心，咽部梗阻感，每情绪激动时诱发及加重，完善胃镜示：1.反流性食管炎（A级）;2.慢性非萎缩性胃炎。服用西药（具体药物不祥）治疗后症状未见明显改善。现症见：进食后及睡醒时烧心明显，咽部阻塞感，无吞咽困难，稍反酸，偶嗳气，上腹部胀满，矢气后好转，纳食可，夜寐欠佳，大小便可，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。查体：全腹柔软，无压痛及反跳痛。西医诊断：反流性食管炎;中医诊断：吐酸病-肝胃郁热证。以疏肝泄热，制酸和胃为治疗原则，用药：柴胡10g，百合10g，黄芩10g，黄连3g，吴茱萸3g，丹参15g，郁金10g，乌药10g，白术10g，茯苓15g，干姜3g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，饮食调护。

2018年10月15日二诊：服药后，患者自诉烧心明显减轻，次数减少，进食后可缓解，咽部阻塞感减轻，无反酸及嗳气，仍有上腹部胀满，纳寐可，小便调，近日大便干，每日1次，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。效不更方，继续上方进行加减：去干姜，加栀子10g，紫苏10g，姜厚朴10g，法半夏10g。7 剂，煎服同前。

2018年10月22日三诊：自诉现暂下午4点发作烧心1次，持续约10分钟，咽部无梗阻感，患者症状明显好转，继续二诊方药14剂巩固，并嘱患者调整生活方式。

按：本例患者為中年男性，平素易烦躁，肝气郁结，久而化热，故见烧心，气机不畅，故见咽部梗阻感，木郁克土，导致脾胃运化失常，则为上腹部胀满，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆，则嗳气，结合舌脉，为肝胃郁热证，用柴胡、黄芩、黄连疏肝泄热，白芍、百合养肝阴以柔肝，黄连、吴茱萸肝火得清，胃气得降，郁金、丹参活血化瘀，乌药行气消胀，白术、茯苓、炙甘草益气健脾，佐以少量干姜与黄连、黄芩相伍，有辛开苦降之意，二诊时患者症状明显减轻，大便干，仍腹胀，故去干姜，加栀子清热泻火，紫苏、厚朴、半夏行气消痞散结，诸药合用，共奏疏肝泄热，行气散结之功。

4 小结

反流性食管炎多表现为反酸、烧心、胃脘部不适感，诸多患者胃镜可见不到食管粘膜的病变，西医需经验性或诊断性治疗，中医药在掌握其基本病因病机后辩证施治，临床效果显著。黄教授从肺肝论证此病，提倡分期辩证施治，善用旋覆代赭汤、肝胃百合汤，前者为胃虚痰阻气逆证，药物多以重镇降逆、益气和胃、化痰散结;后者多为肝胃郁热证，以疏肝、柔肝并用，清泻肝火、行气散结、活血化瘀，且在上2例病例中同用四君子汤益气健脾，使脾胃生化有源，气机得复，疾病自除。

参考文献

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（收稿日期：2020-07-06 编辑：李瑞莹）