两种通气模式联合胸腔闭式引流治疗新生儿气胸的临床疗效比较

郭惠梅 吴 薇 屠文娟 李红新

江苏省常州市儿童医院 213000

新生儿气胸是新生儿气漏的一种，是新生儿急重症之一，易引起低氧血症、呼吸困难、呼吸衰竭等症状，严重者可引起低血压、休克甚至死亡，需及时进行排气治疗[1]。该病常继发于新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重症肺炎、新生儿胎粪吸入综合征等严重疾病，故临床上大多需予机械通气。对于肺压缩超过30%在机械通气同时需联合胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流改善症状。我科近几年采取高频振荡(HFOV)和压力调节的容量控制(PRVC)两种通气模式，联合胸腔引流治疗新生儿气胸均取得一定疗效，但由于两种通气模式具有不同的特点，治疗效果可能有差异，本文回顾性分析2014年1月—2018年8月我科需要机械通气联合胸腔闭式引流的气胸患儿，现将研究结果报道如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2018年8月，常州市儿童医院NICU住院的需机械通气联合胸腔闭式引流的气胸患儿60例。纳入标准：(1)自主呼吸状态下出现气胸，需予机械通气联合胸腔闭式引流治疗。(2)因原发疾病合并呼吸衰竭进行机械通气治疗状态下出现的气胸，需进行胸腔闭式引流。所有入选患儿均经胸片证实有一侧或两侧气胸，肺压缩程度>30%,排除先天性膈疝、先天性心脏病、先天性消化道畸形或其他严重畸形。按通气模式分为PRVC组30例和HFOV组30例。两组患儿性别、胎龄、日龄及出生体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 所有患儿入院后即予保暖、吸氧、抗感染、心电监护及营养支持治疗。自主呼吸状态下出现气胸，且肺压缩程度>30%,予胸腔闭式引流联合机械通气治疗；因原发疾病合并呼吸衰竭进行机械通气治疗状态下出现的气胸，且肺压缩程度>30%，继续机械通气并进行胸腔闭式引流。

1.2.2 胸腔闭式引流：选用一次性无菌胸腔引流导管(法国美德医用导管研制集团,婴幼儿型号5323.20F6),在患侧第2或3肋间锁骨中线或者腋中线,局部消毒,用小号无菌刀片破皮约0.5cm,手持导管前部的针尖,使针尖与胸壁呈45°角缓慢进针,导管自带套囊,有气体后即刻膨胀,表明已进入胸腔,进入后边退针芯边将导管缓慢插入,避免针芯伤及肺组织,直至外套管部分置入胸腔3～4cm(引流管上带有刻度)退出针芯,连接胸腔闭式引流装置。

1.2.3 机械通气：(1)PRVC组：采用Maquet seivo-i型呼吸机PRVC模式,根据患儿病情设置呼吸机参数，吸入氧浓度(FiO2)：40%～100%,压力支持(PS):13～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼气末正压(PEEP)4～6cmH2O,吸气时间(Ti)0.3～0.4s，呼吸频率(RR)40～60次/min,VT 6～8ml/kg,根据患儿血气分析调节参数。当FiO2≤40%，RR≤30次/min，血气分析正常即可撤机。(2)HFOV组：采用Stephenia呼吸机HFOV模式，FiO240%～100%，平均气道压(MAP)14～19cmH2O,振幅(Am)23～35cmH2O,振荡频率(f)9～11Hz，根据患儿血气分析调节参数。当FiO2≤40%，MAP≤12cmH2O，患儿症状好转、血气分析正常即可撤机。

1.3 观察指标 入院后常规检查患儿胸片及血气(相关数据作为0h数据)，并定时监测两组患儿机械通气治疗后2h、12h、24h、48h血气PaO2、PaCO2变化，并计算氧合指数(OI)值，OI=FiO2×MAP×100/PaO2。记录两组患儿胸腔闭式引流时间及呼吸机应用时间。

2 结果

2.1 组内各时间点血气指标比较

2.1.1 PRVC组：治疗后2h、12h、24h及48h PaO2较治疗前(0h)明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后2h、24h、48h PaCO2较治疗前(0h)明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后12h PaCO2和治疗前(0h)比较无明显降低，差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后24h、48h氧合指数(OI)较治疗前(0h)明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后2h、12h OI较治疗前无明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.1.2 HFOV组:治疗后2h、12h 、24h及48h PaO2较治疗前(0h)明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后2h、24h 及48h PaCO2较治疗前(0h)明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后12h PaCO2较治疗前(0h)无明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2h、12h、24h 及48h氧合指数(OI)较治疗前(0h)明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 组间血气指标比较 治疗前(0h)，两组患儿血气PaO2、PaCO2、OI值比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2h、12h、24h,HFOV组PaO2明显高于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。48h两组PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2h、12h、24h PaCO2值HFOV组明显低于PRVC组(P<0.05)。48h两组PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2h、24h氧合指数(OI)HFOV组明显低于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后12h、48h OI两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后各时间段PaO2、 PaCO2及OI变化

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 两组间转归比较 HFOV组胸腔闭式引流管留置时间和机械通气时间明显短于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿转归情况比较

3 讨论

新生儿具有肺顺应性低、潮气量小、呼吸频率较快和解剖死腔大等呼吸生理特点，即使很小的潮气量变化都可能导致通气不足或过度通气形成气胸，尤其具有肺原发疾病及机械通气治疗的患儿气胸发病率更高[2]。一旦出现气胸，进展则十分迅速，严重者可致纵隔摆动，危及生命，因此早期诊断及治疗尤为重要，一旦出现呼吸困难加重，胸片显示肺压缩超过30%需要胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流以及机械通气治疗[3]。压力调节容量控制(PRVC)模式是综合压力控制模式和容量控制模式的优点而开发出来的一种新的智能常频通气模式，具有定时、限压、容量控制和持续气流的特点，可根据低的肺顺应性水平而向气道精确提供小的潮气量而避免通气不足或过度通气的发生[4]，被证实是治疗NRDS、新生儿呼吸衰竭、新生儿重症肺炎的一种有效、安全的肺保护性通气模式，得到越来越广泛的应用。但当肺部病变极其严重，肺的顺应性和气道阻力改变显著时，PRVC不能保证恒定的潮气量或气道峰压过高，可导致机械性肺损伤[5]。PRVC在实际应用中，由于采用小潮气量通气，易发生进行性肺泡萎缩和肺不张，增加了肺内无效分流等一些问题。HFOV是近几年受到广泛关注的一种肺保护性通气模式，使用潮气量较低、频率(10．15Hz)较快。高频通气的通气频率要超过正常通气频率的4倍，它采用的潮气量与解剖死腔量相仿或稍小，可达到有效的气体交换和二氧化碳的排出[6]。HFOV气道压力在各级气道中衰减很快，在气体交换的终末气道肺泡中，气体是在低气道压力下进行交换，因此，HFOV避免了肺泡压力过高，维持了稳定的气道压力，防止了肺膨胀过度，也有利于气胸愈合[7]。早期使用HFOV，结合适当的容量通气模式，在肺损伤急性期有较好的效果[8-9]，对于常频呼吸机治疗失败的难治性呼吸衰竭疗效显著。

PRVC作为新型常频呼吸模式，在治疗新生儿气胸等重症肺部疾病被证实具有显著疗效，但与HFOV疗效比较的相关研究报道甚少。本资料显示，患儿治疗前后血气PaO2、PaCO2、OI值比较，两组PaO2在2h、12h、24h及48h各时间点均较治疗前(0h)明显增加，差异具有统计学意义(P<0.05)；PaCO2水平除12h与治疗前(0h)比较无显著性差异(P>0.05)，在其他时间点均有显著性差异(P<0.05)；OI除PRVC组2h、12h较治疗前(0h)无显著性差异(P>0.05)，其他时间点均较治疗前有明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示两种通气模式对于新生儿气胸均有疗效。治疗后2h、12h、24h PaO2、PaCO2，HFOV组较PRVC组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后2h、24h氧合指数(OI)HFOV组明显低于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示HFOV改善氧合状态较PRVC效果好，通换气功能均优于PRVC。本资料还显示，HFOV组胸腔闭式引流时间明显少于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)，可能与HFOV气道压力迅速衰减维持相对稳定的气道低压力更有利于气胸愈合有关。机械通气时间HFOV少于PRVC组，差异具有统计学意义(P<0.05)。可能与HFOV具有更好的氧合状态及肺复张有关。

我科自2012年以来采用新型胸腔闭式引流管,即一次性胸腔引流导管(法国美德医用导管，研制集团,婴幼儿型号5323.20F6)，进行胸腔闭式引流治疗气胸无1例失败，较老式的硅胶管和静脉留置针疗效好、损伤小且安全有效[10]，值得临床推广应用。

综上所述，PRVC和HFOV两种通肺气模式联合胸腔闭式引流治疗气胸均安全有效，HFOV更有利于气胸愈合和肺功能的恢复，减少上机时间，具有优于常频呼吸机的功能和疗效。