棘突间融合钢板治疗腰椎管狭窄症的临床疗效

祖 丹 李钦亮 李士春 云 才

首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院骨科，北京市 100043

目前治疗退行性腰椎管狭窄症的后路棘突间撑开系统，常见的有Coflex、X-STOP等非融合系统[1]，因非融合系统仍保留手术节段运动功能，仍会有加重退变的可能。因此，棘突间融合钢板(BacFuse)作为一种新型脊柱后路棘突间融合技术，可通过棘突间撑开，扩大中央椎管及神经根管容积，达到直接和间接减压的目的；同时可固定上下两个棘突，并在棘突间植骨进行融合，预防减压后造成的脊柱不稳定，防止手术节段过多活动[2]。已有术者应用BacFuse治疗退行性腰椎滑脱症[3]及腰椎间盘突出症[4]，取得了良好的临床效果。我科2017年12月—2018年12月采用BacFuse治疗23例L4/5节段退变性腰椎管狭窄症患者，均取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者中，男10例，女13例，年龄61～82岁，平均年龄(71.6±5.3)岁。病程8～36个月，平均病程(21.8±6.5)个月。左侧症状6例，右侧症状8例，双侧症状9例。入组标准：临床表现均以神经源性间歇性跛行为主要临床表现，表现为行走距离<500m或者行走时间<10min后出现单侧或者双侧下肢疼痛，休息后疼痛可缓解。均严格保守治疗3～6个月。影像学表现: (1)腰椎正侧位及动力位X线，表现L4/5节段椎间隙高度均有不同程度下降，椎间孔有不同程度狭窄，动力位片未见明显不稳定；(2)腰椎CT未见椎间盘钙化；(3)腰椎MRI可见椎间盘包容性突出，双侧或者单侧根管狭窄。排除标准：(1)先天性椎管狭窄及中央椎管狭窄；(2)腰椎滑脱、腰椎不稳、椎间盘钙化；(3)严重心肺功能不全；(4)棘突发育异常。

1.2 手术方法 手术由同一组医师共同完成。患者采用全麻，俯卧位，在C型臂透视下确定手术节段(L4/5)。沿后正中切口，暴露手术节段上下棘突及两侧的椎板，用巾钳固定于L4/5棘间韧带，再次确定手术节段。用开孔器由小到大逐步扩张棘间韧带，确定合适型号的BacFuse(以置入后棘上韧带紧张为合适)，打磨上位棘突下缘及下位棘突上缘使之与BacFuse平行。修整棘突根部及相应部位椎板。如中央管狭窄，则去除椎管后方黄韧带，显露硬脊膜。如侧隐窝、神经根管狭窄，则切除上关节突内侧部分，扩张侧隐窝，暴露神经根，探查神经根管如有狭窄则减压神经根管。将减压的自体骨制成骨粒，并填充于BacFuse中部的槽内(若自体骨不够，则使用人工骨)，然后再用把持器以及套筒将BacFuse置入棘突之间尽可能放于棘突根部，然后使用加压钳头尾交替加压钢板，使之固定于棘突，最后拧紧螺帽固定。C臂再次透视BacFuse置入位置。大量盐水冲洗切口，逐层缝合切口，行皮下缝合。减压侧均放置引流管。术后24h拔除引流管，患者佩戴腰围下地活动。如引流量较多，亦可佩戴腰围下地活动，待引流量<50ml，拔除引流管。术后24h使用抗生素抗感染治疗。

1.3 评价指标 采用视觉模拟评分(VAS)对术前及术后疼痛情况进行评价，分值越高，疼痛感越明显。通过腰椎侧位X线平片，测量手术节段椎间隙高度(DH，上下终板中点的高度)，椎间孔高度(FH，上位椎弓根下切迹至下位椎弓根上切迹的高度)，椎间隙角度(DA，上下终板的夹角)。所有数据均由同一医师收集及测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，应用t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 手术时间50～92min，平均手术时间(71.3±8.9)min；术中出血量50～110ml，平均出血量(72.8±14.4)ml；术后引流量40～86ml，平均引流量(67.6±12.1)ml；住院时间5～12d，平均住院时间(7.8±1.9)d。术中L4棘突骨折1例，仍继续进行手术，术后无明显不适；术中硬膜破裂1例，使用硬脊膜补片加明胶海绵填塞，术后引流量无明显增多。无术后感染病例。

2.2 术前及术后指标 术后腰部及腿部疼痛VAS评分均较术前明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。术后椎间隙高度及椎间孔高度较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后椎间隙角度均较术前减小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后指标对比

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症按狭窄位置可大概分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。当椎间隙高度及椎间孔高度减小后，均会出现神经根受压[5]，这说明恢复椎间隙高度及椎间孔高度能有效缓解神经受压的症状。BacFuse基于此原理，置入于棘突间隙，有效撑开棘突间隙，增加了椎间隙高度及椎间孔高度，从而达到间接减压的目的。此外，手术可对侧隐窝、神经根管进行直接减压。因此，BacFuse基本能治疗无特殊难度的退变性腰椎管狭窄症。本文结果显示，治疗后椎间隙高度及椎间孔高度均较治疗前增加(P<0.05)。

有研究表明，前屈位相对于后伸位椎间孔明显扩大[6]。本组病例中，术前椎间隙角度为(9.3±2.2)°，术后减少到(7.5±1.8)°，差异有统计学意义(P<0.05)。说明垂直纵向恢复椎间隙高度的同时，重点撑开椎间隙后方，局部后凸，使手术节段维持在轻度前屈位，扩大了椎间孔，亦符合临床上患者因行走后腰腿疼痛需前屈位休息从而扩大椎管容积以缓解症状的原理。

BacFuse的另一显著优势在于融合，BacFuse有植骨槽，其中可填充自体及异体骨，将上下棘突与BacFuse接触面做植骨床，可以在局部前屈位融合固定，保持局部后凸，为良好的远期疗效做好基础。同时，因高龄患者骨质疏松，即使术中出现棘突骨折，如骨折线包括在置入物的范围内，双侧加紧棘突，亦不影响疗效。此外，BacFuse置入器位于棘突间韧带，仅在棘突间韧带间打孔，仍能够保留靠近棘上韧带部分的棘间韧带，更多地保留了脊柱后方韧带复合体结构，比Coflex等内固定有保护后方结构的优势。现代研究表明手术感染常见的患者因素如糖尿病、长期卧床、使用糖皮质激素等；常见的手术因素为手术出血多、手术创伤大、手术时间长等[7]。本手术因为不处理椎间盘，从而缩短手术时间、减小手术创伤、术中出血少，明显降低术后感染的风险。

BacFuse的最佳适应证为椎间盘源性腰痛，包容性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，尤其以根管狭窄及椎间孔狭窄为主的效果更佳。禁忌证有非包容性椎间盘突出、钙化性椎间盘突出或以钙化性椎间盘为主要因素的椎管狭窄、腰椎失稳、棘突先天发育不全或缺如等等。为保证临床疗效需严格把握适应证。本组临床疗效好的基础为严格入组标准。另外，因棘突间固定能降低椎间盘压力，减缓椎间盘退变，降低关节突关节负荷，在一定程度上治疗小关节源性疼痛。

综上所述，BacFuse棘突间融合钢板治疗单节段退行性腰椎管狭窄症(L4/5)，具有手术时间短、出血少、疗效好、并发症少等优点，对高龄患者是安全有效的手术选择。但由于本组患者数量较少，其远期疗效和并发症尚需进一步观察。