定期肝素尿激酶混合液封管对血液透析患者导管通畅率的研究

文/李春杰，武向兰（.清华大学附属北京清华长庚医院；.清华大学临床医学院）

很多急性或慢性血液透析的患者由于动脉粥样硬化或血管钙化导致无法建立自体动静脉内瘘，从而选择深静脉长期血管通路进行血液透析[1-2]。也有由于急诊进入血液透析的患者或等待自体动静脉瘘或人造血管成熟的患者，选择临时导管进行血液透析[3]。但导管通路在长期放置后会出现并发症，导管栓塞是最主要的并发症，发生率为9%-34%[4]。随着医疗技术的不断进步，存活率已不是评判临床成功与否的唯一标准，舒适一直被用作一个理想的护理结果或目标的指导[3]，后逐渐将舒适用作一个重要的、可接受的护理标准[5]。随着血液透析时间的延长，从患者的生理、心理、社会、环境等方面都产生了变化，因此增加患者舒适度，成为更高层护理质量评断标准和目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：使用带涤纶套半永久导管、每周透析3 次、病情稳定、自愿签署知情同意书的患者。

排除标准：三个月内感染或出血倾向情况的患者。

遵照入排标准选择本透析中心2018 年2 月至2018 年8 月使用带涤纶套的半永久导管维持性血液透析患者共40 例，顺序打乱分为两组，对照组（20 例/1500 例次/24W），观察组（20 例/1500 例次/24W）；两组透析患者在性别、年龄、原发病、置管时间等方面，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 封管前准备

（1）评估参加研究对照患者有无出血；（2）评估有无尿激酶过敏者；（3）向患者解释尿激酶相关操作，并得到配合；（4）严格执行无菌操作，避免感染。

1.2.2 封管方法

所有护理操作严格按照《血液净化标准操作规程》要求进行操作。

观察组 每周末次透析使用一次肝素尿激酶混合液（尿激酶2.5 万单位+肝素2ml）封管，其余两次透析时间后予以纯肝素（肝素2ml）封管。对照组 每次透析后使用纯肝素（肝素2ml）正压封管。

1.3 观察项目

每次判定入组患者的导管功能、记录血液透析治疗中血流量、静脉压、尿素清除指数( Kt /V) 等化验值。

1.3.1 导管功能判定

下述三项中有两项符合者则判定为导管功能不良。

（1）透析前使用2ML 抽污血，再用20ml 注射器反复抽吸，观察回抽时是否有阻力及导管内血栓情况，如回抽阻力大，护士判断血流量<150ml/分钟者。

（2）记录透析过程中动脉压0-180mmHg范围内的最大血流量<150 ml/分钟、或反复报警；当透析过程中静脉压>300mmHg、经处理后仍不能降至<200mmHg 时。

1.3.2 导管感染率

导管相关性菌血症的判定方法[5]:观察期间有发烧症状，视为感染，退出观察。

1.3.3 凝血功能判定

每次血液透析前后，观察入组患者有无药物相关性胸闷、憋气、恶心、呕吐、皮疹等过敏反应，以及皮肤红肿、瘀斑、牙龈出血等症状，必要时随时复查凝血指标。

观察期间如有牙龈出血、皮肤瘀斑等症状时考虑为活动性出血。

1.4 统计学方法

应用 SPSS20. 0 软件进行统计分析，两组比较采用x2检验。P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1）平均血流速度及静脉压比较，两组0-3 个月血流量的平均血流速度及静脉压均无统计学意义；一组较对照组3-6 个月血流速度降低( P ＜ 0. 05)，一组较对照组3-6个月静脉压降低( P ＜ 0. 05)。见表1。

（2）两组0-3 个月Kt /V 水平无统计学意义；一组较对照组较Kt /V 水平明显升高。

（3）两组比较中，一组发生导管功能不良高（ P ＜ 0. 05）。见表1。

两组使用《维持性血液透析患者舒适量表》做问卷调查，结果显示，除环境维度平均值无明显差距外，生理维度、心理维度及社会维度平均值显示：观察组组高于对照组。见表2。

两组无出现导管渗血或其他部位渗血，未见过敏、发热等不良反应病例。

表1 两组透析血流量、静脉压、Kt /V、栓塞率比较（n = 1500， ±s）

表1 两组透析血流量、静脉压、Kt /V、栓塞率比较（n = 1500， ±s）

注*P ＜0.05。

0-3 个月 3-6 个月血流量 静脉压 Kt /V 导管功能不良（例次） 血流量 静脉压 Kt /V 导管功能不良（例次）观察组 253.1±70.9 112.± 12.36 1.15±0.60 11 249.2±66.7 95.38±11.36 1.31±0.73* 12对照组 259.8±83.2 102.± 12.21 1.11±0.61 14* 203.4±65.4* 103.58±13.03 1.02±0.64 24*P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05 < 0.05 < 0.05组别

表2 各维度舒适度舒适度平均值（n＝20， ±s）

表2 各维度舒适度舒适度平均值（n＝20， ±s）

0-3 个月 3-6 个月 0-3 个月 3-6 个月生理维度 32 3.25±1.15 3.35±0.95 3.12±1.09 3.06±0.97心理维度 36 2.25±0.93 2.69±0.79 2.57±0.89 2.31±0.94社会维度 28 2.75±1.24 3.15±1.29 2.77±1.01 2.79±1.10环境维度 16 2.50±0.94 2.44±1.03 2.33±0.97 2.40±1.12观察组（平均值） 对照组（平均值）条目内容 实得总分

3 讨论

血液透析通路的通常是保证维持性血液透析患者治疗安全、有效的重要前提之一，对透析效果起着至关重要的作用。临床上，越来越多的维持性血液透析的患者由于动脉粥样硬化或血管钙化导致无法建立自体动静脉内瘘，从而选择深静脉长期血管通路进行血液透析。也有由于急诊进入血液透析的患者或等待自体动静脉瘘或人造血管成熟的患者，选择临时导管进行血液透析,有分析表明，有报道导管留置一年时,有超过一半的导管出现功能不良，而由于血栓形成导致导管通畅性下降是其中最常见原因，也是导管长期使用的必然结果，发生率约 2% ～64%[6-7]改善了导管的通畅性，使细菌缺失了定植生长的基础，从而减少了导管感染的机会。并在美国舒适护理专家Kolcaba 舒适护理理论的指导下，观察导管通畅对患者舒适度产生的影响，包括各维度的影响对比有意义，当患者的通畅率及舒适度都增加时，研究舒适度与透析中运动之间的关系[8]，舒适度的增加，可伴随透析中运动增加，加速全身血液循环，增强溶质清除，从而达到增加透析充分性。