糖尿病合并小腿外侧Ⅲ度烫伤伴溃疡形成处理1例分析

龚娟 胡庆新 武林

614000四川省乐山市市中区人民医院，四川乐山

糖尿病是一种代谢性疾病，对人类健康造成严重威胁，其导致的并发症成为患者致死、致残的主要原因，其中典型的并发症为伤口愈合能力受损[1]。糖尿病可致神经病变而痛觉减退，因此糖尿病患者又是烫伤的高发人群。本研究此例患者因沸水致左下肢烫伤并感染从而导致小腿外侧皮肤溃疡形成，于2019年2月1日到我院伤口造口小组治疗。针对此伤口的治疗难点，我们采用多学科合作模式，运用现代伤口湿性愈合理念，治疗1个月余后患者伤口愈合，效果满意，现报告如下。

病例资料

患者，女，69岁，糖尿病史5年，过敏体质，明确医用黏胶过敏，其他过敏源不详。14 d前，患者在家不慎被开水烫伤左下肢，面积约50 cm×30 cm，疼痛剧烈，遂到当地卫生院就诊，予以换药(具体用药情况不详)等治疗，浅Ⅱ度烫伤，创面已愈合，小腿外侧出现一6 cm×5 cm黑痂形成，2019年2月1日来我院伤口造口小组就诊，以左小腿外侧Ⅲ度烫伤伴溃疡形成入院治疗。入院后诊断：①左小腿外侧Ⅲ度烫伤伴溃疡形成；②肺部感染；③低蛋白血症；④2型糖尿病；⑤左踝部韧带撕裂伤。查体：体温36.0℃，脉博102次/min，呼吸18 次/min，血压156/102 mmHg，空腹血糖6.2 mmol/L，BMI 22.92。实验室检查：总蛋白53.7 g/L，红细胞3.37×1012/L，白细胞11.56×109/L，中性粒细胞94.6%，超敏C反应蛋白122.68 mg/L，纤维蛋白原浓度7.26 g/L，D-二聚体7.79 μg/mL，白蛋白29.6 g/L，血红蛋白100 g/L。伤口细菌培养：大肠埃希菌(产碱殊异株)G-杆菌。伤口局部评估：面积6 cm×5 cm，创面75%黑色焦痂覆盖，25%黄白色坏死组织覆盖，渗液少量黄色无味。伤口边缘不规则，液化。周围皮肤红、肿、热、痛。疼痛评分8分。通过询问病史、观察伤口局部及诊断性检查评估患者，存在或潜在的影响伤口愈合的全身和局部因素，判断伤口的严重程度和治疗难度，为采取有效的伤口治疗措施提供依据[2]。

伤口难愈的因素：①糖尿病患者的血管神经病变、皮肤组织学及生理学改变等导致细菌容易侵入伤口，组织局部水肿、缺氧、高糖的环境可对细菌生长有利，同时病理性高糖水平使炎性细胞趋化及吞噬作用降低，细菌不易被清除[3]，因此，一旦糖尿病患者出现伤口则难以愈合。②患者低蛋白血症，蛋白质的缺乏或消耗增加使机体处于营养不良的状态，导致胶原蛋白合成受到影响，伤口缺乏愈合必需的基质，影响伤口愈合[4]。③患者治疗过程中出现口服糖皮质激素过敏，而糖皮质激素能明显抑制新生毛细血管的形成、成纤维细胞的增生和胶原合成，并加速胶原纤维的分解，导致愈合不良。④血液呈高凝状态时易发生血栓。

治疗方法：针对患者伤口特点，结合伤口湿性伤口愈合理念，与患者及家属充分沟通后，采用多学科合作模式，伤口护理小组主导，外科医师、内分泌科医师、皮肤科医师、营养师共同参与。①炎症期：伤口愈合经过炎症期(清创期)、肉芽期、上皮形成期3 个时期。清创期所创造的条件决定了组织生长情况，而清创的目的是彻底将创面的异物和坏死组织进行清除[5]，该患者采用的是机械清创与自溶性清创相结合的方法。具体方法：首次清创采用乳酸林格液先清洁创面周围皮肤，再清洁创面，采用剪刀清除痂壳后见大量血栓，再用剪刀和无菌刀片清除部分坏死组织及血栓，由于疼痛感剧烈，清创不彻底，于次日在硬膜外麻醉下行创面清创、切除焦痂、坏死组织，清除血栓，反复清洗创面后用胶状清创胶敷料填充。胶状清创胶不粘连伤口，移除时不损伤伤口，减轻疼痛，还具有水合作用，促进自体溶解性清创。因患者对医用黏胶过敏，外层使用无菌纱布包扎绷带固定，换药1次/d。连续使用3 d 后，创面坏死组织减少，仍有大量血栓与渗液，部分红色肉芽组织生长，继续使用清创胶换药处理。因患者伴有肺部感染，全身给予抗菌药物治疗，连续使用7 d。②肉芽期：因患者有糖尿病，创面肉芽组织易生长不良。换药7 d后大量肉芽生长，渗液中量，但肉芽水肿明显，创面使用10%浓氯化钠敷料换药，1 次/d。治疗4 d 后，创面渗液少量，肉芽水肿得到明显改善，生长良好，体积缩小，有少量血栓形成，创面使用胶状水凝胶敷料换药，1次/d，连续治疗7 d。③上皮形成期：此时伤口床肉芽已填满，创面缩小，少量渗液，但患者全身出现药疹，尤以双下肢为甚，皮肤科会诊后给予抗过敏治疗，口服醋酸泼尼松、依巴斯丁片，创面周围使用炉甘石洗剂及地奈德乳膏涂擦。创面清洗后喷表皮生长因子，2次/d，连续治疗12 d，伤口基本愈合，伤口门诊随访9 d后完全愈合。④心理支持：因患者长期使用胰岛素降糖，又为过敏体质，精神压力大，对治疗缺乏信心，伤口小组积极做好家属的沟通工作，共同给予患者情感心理支持，让其更好配合治疗。⑤饮食及活动指导：因患者伤口属难愈性的慢性伤口，恢复需要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，但患者有糖尿病，高热量饮食会加重病情。因此请营养师介入，指导患者口服糖尿病营养餐，并尽量选择优质蛋白饮食。患者过敏体质，指导避免食用易致敏的食物。指导患者抬高左下肢，避免搔抓压迫伤口，保持伤口周围皮肤清洁干燥。床上活动双下肢，防止深静脉血拴形成。

讨 论

患者伤口属难愈性伤口，我们选用伤口护理小组主导，多学科参与的MDT模式，制定了个性化的治疗方案，为伤口品质管理提供了保障。在伤口清洗液的选择方面，Alvin 等[6]和Carroll 等[7]研究显示表明所有消毒剂，如聚烯酮碘及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用，会破坏新形成的皮肤细胞，从而阻碍愈合，导致瘢痕形成，其延迟创面愈合的作用比促进创面愈合的作用要显著。而乳酸林格液是一种等张静脉注射液，富含钠离子、氯离子、钾离子、乳酸、钙离子，这些元素广泛存在于细胞外环境中，参与细胞新陈代谢生化反应，是比较接近人体内环境的理想清洁液体，具有对组织无害、无色、无刺激的优点，更利于组织的修复，促进伤口愈合。此外乳酸林格液温和的特性在与湿性敷料配合过程中使不良反应得到避免。所以该患者创面采用林格液清洗伤口及周围皮肤，未用聚维酮碘及过氧化氢溶液。伤口护理小组根据不同阶段创面的恢复特征，选用了不同的敷料进行治疗，共换药18次，喷生长因子12 d，伤口门诊随访9 d后伤口完全愈合。说明，要使伤口达到满意的治疗效果，伤口护理小组主导下的多学科合作是伤口治疗管理的基础，伤口治疗需结合全身和局部情况，制定个性化治疗方案，清洁换药技术减少伤口床的刺激，伤口护理小组根据伤口的不同阶段选择不同的敷料是治疗伤口的关键。