干眼治疗方法的研究进展

2020-01-21李美霞郑金华通信作者

中国社区医师 2020年7期

李美霞郑金华(通信作者)

550004贵州医科大学1，贵州贵阳

550001贵州医科大学附属医院2，贵州贵阳

干眼是眼表的一种多因子疾病，泪膜稳态的丧失伴眼表症状是该病的特征，其病因包括眼表炎症与损伤、泪膜不稳定、泪液渗透性和神经感觉异常。干眼的病因、严重程度、类型不同，治疗方法也不同。本文对近年来干眼治疗相关的研究进展综述如下。

药物治疗

人工泪液：人工泪液可以润滑眼表面，增加眼表湿度，并且可以稀释眼表面的可溶性炎症介质，降低泪液渗透压[1]，从而减轻眼部不适症状。

皮质类固醇激素：主要适用于中、重度干眼并伴有眼部炎症反应的患者[2]，可以有效改善患者的眼部炎性症状。皮质类固醇激素应短时间、低浓度使用为宜，并注意避免药物引起的并发症。

他克莫司：他克莫司是一种新型大环内酯类免疫抑制剂。Sanz等[3]开展的一项研究发现，0.03%他克莫司滴眼液局部应用可以改善不能耐受环孢素的GVHD相关干眼患者的OSDI评分、Schirmer I结果、泪膜破裂时间等，这证明他克莫司在GVHD相关干眼治疗中的有效性。

四环素类衍生物：四环素通过抑制MMP-11 和MMP-3 等酶、IL-1 等细胞因子的形成来对眼表疾病进行治疗，具有抗微生物和抗胶原溶解的作用。强力霉素能下调炎性细胞因子的表达。研究表明强力霉素能提高泪膜稳定性，从而有效减少酒渣鼻患者眼部的刺激症状[4]。

CsA：CsA是一种免疫调节药物，对于其他药物治疗无效的严重干眼，采用眼局部应用小剂量0.5%CsA，未观察到不良反应[5]。0.5 g/L CsA 滴眼液可作为长期使用治疗重度干眼的处方药，已被美国食品药品管理局批准上市。

非甾体抗炎药：非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶，阻断前列腺素PG 的合成，稳定细胞膜来控制眼表炎症。局部非甾体抗炎药可以治疗干眼引起的丝状角膜炎。但部分干眼患者无效，或产生角膜上皮缺损，故需在医师的指导下使用。

自体血清：由于多种抗炎因子存在于人的血清中，自体血清滴眼液可以明显改善干眼患者的症状及体征。有研究发现，异体血清治疗重度干眼有确切的疗效，且较安全。对于部分特殊的不适宜或无法使用自体血清的干眼患者，异体血清滴眼液成为有效的替代手段[6]。另外还有研究发现，人脐带血间充质干细胞外泌体对小鼠干眼有明显的治疗作用[7]，这有望为临床干眼的治疗带来新方法。

IL-Ra：IL-Ra 可抑制IL-1α及IL-1 β活化，这是因为其可以竞争性结合IL-1 受体。有学者用小鼠干眼模型进行研究，发现IL-Ra 与局部甲强龙在改善干眼症状和炎症减轻方面效果相似[8]。

消退素E1：消退素E1是一种新的内源性免疫反应介质，是从不饱和脂肪酸中提取出来的。动物实验证实使用不饱和脂肪酸衍生物局部点眼4次/d可使干眼相关的角膜上皮损伤获得改善[9]。

Lifitegrast(SAR 1118)：Lifitegrast是通过阻断在细胞活化、黏附、增殖、迁移过程中LFA-1与ICAM-1的结合来达到对干眼的治疗目的。临床研究表明，持续使用Lifitegrast 50 g/L，2次/d点眼，患者干眼症状和体征较治疗前明显改善，且并没有发现与药物相关的严重不良事件[10]。

2-羟基雌二醇：2-羟基雌二醇是一种生理性抗氧化剂，通过抑制前列腺素内过氧化物合成酶从而发挥其抗炎作用。Akihiro 等[11]对大鼠的干眼模型进行研究，结果显示，2-羟基雌二醇治疗组的角膜荧光素染色情况及角膜刺激症状显著优于治疗前，MMP-9、IL-6 的表达也显著减少。

omega-3：omega-3 具有广泛的抗炎性质，可以减轻睑缘炎和睑板腺炎症，改变睑板腺脂质的性质，增加睑板腺脂质中多不饱和脂肪酸的含量，所以可以治疗睑板腺功能障碍。

促泌剂：促泌剂通过增加黏液分泌，可减轻眼表面炎症反应，提高泪膜稳定性。作为促泌剂的一种，地夸磷索四钠的外用制剂在日本已被批准用于治疗干眼。在一项前瞻性随机双盲试验中对西维美林治疗干眼的效果进行了研究，结果发现患者的角膜荧光素染色评分、泪液分泌量及BUT均较治疗前得到改善[12]。

性激素治疗：人的眼表中存在雄激素受体，雄激素有抗炎能力，同时能促进泪腺的代谢活性、泪液的分泌，对睑板腺的功能及泪液中脂质的分泌进行调节，妇女绝经后干眼发病率明显升高，这是由于其体内血液循环中性激素下降，局部应用性激素可使泪腺和睑板腺的分泌功能获得改善[13]。但需对适应证进行充分掌握，全身应用可能引起较严重不良反应。

非药物治疗

湿房镜：湿房镜为眼表提供一个相对密闭环境，降低眼周气流速度，维持眼周一定湿度，减少眼表泪液蒸发，进而间接达到保存泪液的目的。湿房镜分为加热型与非加热型，加热型湿房镜可升高温度使睑酯融化，促进睑酯分泌，增加泪膜脂质层厚度，进而稳定泪膜。

软性角膜接触镜：对于干眼伴角膜损伤者，尤其是角膜表面有丝状物时比较适用，但使用时需注意要保持接触镜的湿润状态。同时，也可选择高透氧的治疗性角膜接触镜。

泪点栓塞：对于药物治疗无效、滴用人工泪液依从性不佳及出现并发症的患者，泪点栓塞可作为一种有效的治疗方法。通过机械性阻塞泪道，减少泪液排出，可有效改善患者的干眼症状，并且滴眼液平均使用次数明显减少。

强脉冲光局部照射：强脉冲光是由高输出功率氙灯发射的一种强复光。近年来临床试验证实强脉冲光可应用于MGD 的治疗，可有效改善睑板腺分泌能力和分泌物性状，从而延长泪膜破裂时间，减轻眼表炎症，进而提高泪膜稳定性和睑板腺功能。Yin等[14]研究发现强脉冲光治疗还能显著改善睑板腺微观结构指数。

矢量热脉动系统：矢量热脉动系统是在加热睑板腺的同时将脉冲式压力间歇施加于眼睑上，使睑板腺按摩与热敷同步进行，具有安全、快捷、无痛苦的优点，且能有效缓解患者睑板腺堵塞情况，从而改善患者眼部不适症状。

睑板腺探通术：睑板腺探通术是用无菌不锈钢探针由睑板腺管口插入后沿睑板腺管的走行方向进行探通，可以直接解除睑板腺管口及管内机械性堵塞及过厚脂质的淤积，Maskin 等[15]对阻塞性MGD 行睑板腺探通术的患者进行为期1年的随访，发现患者的睑板腺总腺体面积显著增加6.38%，个人平均腺体的面积显著增加6.23%。

心理干预：干眼所伴随的异物感或疼痛等不适症状，会严重影响患者的生活质量，甚至会引起患者产生抑郁等多种心理问题，对出现心理问题的干眼患者应该进行积极沟通疏导，必要时应与心理专科协助进行心理干预治疗。

手术治疗：对于可能导致视力受损的严重干眼患者，当药物治疗效果不佳时可以考虑手术治疗。手术方式主要包括颌下腺及唇腺移植术、睑缘缝合术等。