贵州省黔北地区儿童医疗卫生服务现状SWOT分析及对策研究

■ 严 钰 刘国琴 汪 辰 高明娟

近年来，贵州省黔北地区儿童医疗卫生服务水平取得了一定进展，儿科资源配置与儿科医疗服务能力均得到较大提高。2018年，黔北地区婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别降低至4.9‰及7.25‰（全国为6.1‰与8.4‰[1]）。然而，伴随着“全面二孩”政策的逐步落实，幼龄儿童在短时间内将大幅增长，儿科医疗服务的供需矛盾日渐显现，将给黔北地区带来更为严峻的挑战。

1 对象与方法

通过万方、CNKI等数据库收集儿童医疗卫生服务体系相关中英文文献，进行分析、归纳与整理；从国家卫生健康委员会及遵义市卫生健康局等官方网站、2018《中国卫生健康统计年鉴》等获取相关统计数据及政策文件；并对黔北地区儿童医疗卫生服务工作相关管理人员、医护人员等进行访谈，了解其对儿童医疗卫生服务工作的看法、意见和建议；采用SWOT分析法，列举黔北地区儿童医疗卫生服务的优势、劣势、机会与威胁。

2 结果

2.1 优势分析

2.1.1 儿科医疗服务技术处于贵州省领先水平。黔北地区儿科医疗服务体系以遵义医科大学附属医院、遵义市妇幼保健院为引领。遵义医科大学附属医院（贵州省首家三级综合医院）集医、教、研为一体，拥有国家级住院医师规范化培训基地（黔北地区仅有2所医院拥有资格）、省级小儿外科医疗质控中心和省级儿科专科护士培训基地，是贵州省儿科人才培养与输送的重要渠道；同时，在儿童神经系统疑难病种的诊治、小儿白血病的诊疗、小儿先天性畸形手术等疾病的开展方面皆居省内一流，达到国内先进水平。遵义市妇幼保健院是一所以妇女、儿童为主的专科医院，拥有儿科重症监护室，它是贵州省第一家专业的儿童急救中心，拥有先进的儿童急救医疗设备，收治各种儿童急慢性传染病及各种急重症。

2.1.2 儿科医疗需求与日俱增。迈入新时代，人民对美好生活的向往日益增长，在对儿童身心健康的高度关注中尤为体现。自国家“全面两孩”政策实施以来，遵义医科大学附属医院、遵义市妇幼保健院的总诊疗人数都大幅增加。以遵义医科大学附属医院为例，2016-2018年，儿科门诊量从165 880人次上升至176 565人次（上升6.4%）；儿科急诊量从68 344人次攀升至78 035人次（上升14.2%）。

2.2 劣势分析

2.2.1 儿科医疗资源紧缺且分布不均。贵州省黔北地区的遵义市下辖3个区、9个县及2个县级市，0 17岁人口数为186.47万（截至2018年底）。据国家卫生健康委2019年新闻发布会公布的数据，我国已有儿童医院228所（截至2018年底）[2]，而黔北地区没有1所儿童专科医院，设儿科的综合医院仅20所。医疗资源占领先地位的遵义医科大学附属医院儿科床位数也仅有约300张，遵义市妇幼保健院儿科床位仅100张，黔北地区每千名儿童拥有儿科床位数不足1.2张，明显低于全国平均水平（全国平均水平为2.13张[3]），难以满足广大儿童的诊疗需求。并且黔北地区的优质医疗资源主要集中于遵义市红花岗、汇川两城区，一些经济落后与交通不发达的少数民族地区甚至根本无法提供儿童医疗卫生服务。

2.2.2 儿科医师不足且流失严重。目前，黔北地区儿科执业（助理）医师（以下简称“儿科执医”）共计1 057人（其中遵义医科大学附属医院83人、遵义市妇幼保健院40人）。以0 14岁儿童为主要群体，每1 000名儿童拥有的儿科执医数不足0.5人，远低于我国当前的发展目标（0.69人），更与发达国家“每千名儿童1.5名儿科医生[4]”的配备标准差距甚远。与此同时，压力大、风险高、环境差已成为多数儿科医师的工作常态，伴随着付出与收入不成正比，部分医学毕业生在择业时对儿科望而却步，甚至不少儿科医生从业后纷纷离职转行，出现优秀人才面临大量流失的现状。根据访谈结果，在遵义医科大学附属医院、遵义市妇幼保健院随机抽取的60名儿科医师中，有18名（30%）医师对自己的工作非常满意，有23名（38%）医师表示曾有过“转行”念头，而有19名（32%）医师“转行”意愿很强。

2.2.3 儿科工作量大且收入在同行业不具竞争性。以遵义医科大学附属医院为例，儿科执医数83人，以2018年门诊量（176 565人次）来计算，若儿科医生每年工作365天，平均每天接待5.83人门诊患者，才能满足就诊需求，而全国医师平均每天接待门诊患者仅2.81人[5]。且由于儿科患者群体的特殊性，无法自行明确描述病情，医师在查明儿童病情时需要花费比成人更多的时间和精力，加之同一患者不同家属可能会向医师反复咨询同一问题，无形中更是增加了儿科医师的工作量。此外，由于儿科的医疗收入（如辅助检查、医药用量）较少，儿科医师的收入自然就与其他科室医师有一定差距，他们的收入未能完全体现其劳务付出和技术价值[6]。

2.2.4 基层医疗卫生机构儿科诊疗能力有待提高。目前，黔北地区的多数社区卫生服务中心并未设置儿科，有儿科医师的社区卫生服务中心不到25%。并且黔北地区基层医疗机构因诊疗能力不足，较少承担儿科诊疗工作。这与黔北地区基层医生从业要求较低密切相关，基层医疗机构的医师中参加过儿科住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的较少，他们的知识体系更新又较为滞后，很大程度影响了黔北地区基层儿科医疗服务水平的提升。

2.3 机会分析

2.3.1 国家重视并支持儿科医疗卫生服务事业的发展。自“全面两孩”政策实施后，据估计，我国儿童数量将持续增长，2024年将达到约3.18亿[7]，未来儿科医疗卫生服务的需求也会持续攀升；同时，党和国家高度支持儿童医疗卫生服务的发展，2018年国家卫生健康委提出了增加儿科服务资源供给、加强医联体建设、开展改善医疗服务行动等工作计划，这为黔北地区儿童医疗卫生服务的发展提供了方向[8]。

2.3.2 儿科医师人才队伍不断壮大。2016年，国家恢复儿科本科招生，并提出如儿科研究生扩招、积极开展儿科转岗培训、医疗机构优先招聘儿科学专业人才等措施。同时，规培招生向儿科倾斜，计划每年约增加6 000名儿科医师，至2020年儿科累计招收规培人数将达到3万名以上[9]，这一系列政策措施为儿科医师人才的培养提供了保障。

2.3.3 儿童医疗保障体系逐渐完善。在国家各类医疗保险制度不断完善的同时，黔北地区也逐渐建立和完善儿童医疗保障体系。遵义市卫生健康局在《遵义市儿童发展规划（2016-2020）》中计划将儿童医疗保险逐步扩大支付范围，提高其支付比例和最高支付限额；在“新农合”的基础上完善儿童保险内容，建立独立的儿童基本医疗保险制度及医疗保险体系[10]；国家卫生健康委、遵义市政府通过残联、成立各种救助基金等渠道为小儿先天性畸形及肿瘤等大病提供支助，逐步完善的儿童基本医疗保险制度为儿童重大疾病患者提供了保障，有利于减少因病致贫、因贫弃医的事件发生。

2.4 威胁分析

2.4.1 儿童疾病诊疗水平须进一步提高。随着人们饮食习惯及社会环境的变化，儿童疾病类型的变化给人类带来更多的挑战，对整个医疗行业的要求也越来越高。虽然黔北地区儿童医疗技术水平在不断进步，但是仍然有不少攻克难题，贵州省5岁以下儿童的主要致死原因有肺炎、出生窒息等[11]。

2.4.2 认知不对等造成儿科医患关系紧张。由于儿童病情的复杂多变，加之医患双方认知不对等，造成当前儿科医患矛盾较多。儿童疾病诊疗中，医生认为其主要工作是“病情诊断”，而患者在获取医疗信息的同时，有部分人还有一定的“情感需求”，这部分人认为自己的需求没有得到满足是医患矛盾的症结所在；此外，因为医患双方对“沟通责任”的不同认知，导致儿科诊室已成为“沟通焦虑”症多发地[12]。有研究结果证明工作满意度与离职意愿有非常显著的负相关关系，情感衰竭起一定的中介效应。而儿科医生的消极情绪将导致情感衰竭，其消极情绪很大程度来自于医患关系，紧张的医患关系严重影响了儿科医师的工作满意度，加剧了他们的离职意愿[13]。

3 对策建议

3.1 加强黔北地区儿科人才队伍建设

首先，提升儿科规培水平。加强儿科医师临床思维能力，使其拥有对儿科常见病的规范整治能力，能识别危重症早期表现，了解专科疑难病例的初步诊断、处理及转诊方向[14]。其次，多渠道海纳人才。鼓励各大医院开展儿科医师转岗培训，吸引优秀人才到儿科医疗体系；向国内外引进儿科高层次人才，并给予人才补助等，以壮大儿科人才后备力量。第三，合理提高儿科医师薪酬待遇，以增加医学毕业生就业意愿。最后，充分给予儿科医师职业发展的平台。对于优秀、突出的儿科青年人才，可增加其科研奖励金，鼓励申报儿科类科研课题，提升他们对儿科科研工作的积极性，争取将其培养成为未来的学术带头人、学科骨干[15]，建立儿科人才储备库。

3.2 带动黔北地区县级综合医院儿科发展

加强县级综合医院儿科的建设和发展，是黔北地区增强医疗卫生资源公平性的重要举措。县级政府部门可设立医院儿科建设发展专项基金，以省、市级三甲医院牵头，带动县级综合医院加强基础设施建设，解决儿科医疗卫生服务资源不足问题，如儿科床位紧缺、缺乏相应检查设备等，为学科的发展提供支撑条件。与此同时，在县级综合医院医疗设备无法满足的情况下（如核磁共振），可采取大型医疗设备共享的方式，将儿科与成人学科相连，对患者开展连续性管理[16]，促进县级综合医院医疗服务能力的提升。此外，鼓励县级儿科医师积极提升学历，并对学历提升者给予适当奖励；并加大县级医院儿科医师到上级医院进修的机会，结合儿科优秀专家到县级医院指导的方式，提升县级儿科医师的医疗服务水平。

3.3 加强黔北地区基层医疗全科服务能力，并提升专科服务水平

基层医疗机构服务能力的提升能合理分流患者，促进黔北地区医疗资源的合理分布。黔北地区在积极响应国家在39所“5+3”一体化医学高校中对儿科医师培养的基础上，加强全科医师培养，在轮转期间注重培养其处理常见疾病及识别疾病轻重度的能力，加强全科医师在呼吸科、儿童保健科和消化感染科的轮转学习，增加全科医师在儿科的轮转时间，为基层医疗机构建设打好基础。可通过引导儿科医师灵活就业、到基层从业，借助医联体加强专科人才培训，返聘综合医院优秀专家到基层医疗机构工作[17]，儿童常见病用药与三级医院对接[18]等方式提升黔北地区基层医疗机构儿童专科服务水平，促进本地区基层首诊、双向转诊。同时，倡导儿科优质资源下沉，鼓励省、市三甲医院优秀专家定期到基层医疗机构出诊，提高各级医疗机构儿童专科服务同质化水平。

3.4 以预防为基础，减少医患矛盾

医患矛盾现已成为全社会关注的问题，作为一名合格的儿科医师，在保证自己医疗卫生服务水平的同时，如何处理好与患者家属的沟通与协调也是其责任之一。在传统的增强同理心、提高沟通能力、转变患者及家属就诊观念等方式以外，儿科医师可与各部门协作，根据患者的家庭困境、精神健康状况、家庭功能、疾病治疗进展，来预测并防范医患矛盾的发生，并实时进行干预[19]；制定《高风险告知制度》，确保患者及家属明确知晓并同意治疗风险，以预防暴力突发事件[20]；同时，在大数据时代，加强互联网媒介管理，化解医患关系误区[21]，将医患矛盾防患于未然，构建和谐医患关系。