标准化患者追踪法在医院自我评价和质量改进中的应用

2020-01-20潘翠萍冯济业董婷婷

中国医院 2020年7期

■ 潘翠萍冯济业董婷婷

追踪方法学是医院评审评价的主要方法，其核心是“以患者为中心”，用患者的视角，通过人员访谈、实地观察、病历查看及制度核对等多种方式来追踪患者的经历，考察医疗机构对患者安全和质量标准的遵从性。但实际开展追踪时，患者往往是处在医院经历中的某个节点，针对医院管理制度落实情况的追踪其实是回顾分析或终末检查，缺点是许多问题并不发生在追踪时。即使发生，也可能被人为掩盖，难以发现隐患。宁波市鄞州人民医院借鉴追踪方法学及模拟演练方法，结合本院实际，总结出一套标准化患者追踪法，可用来综合考量医院的质量与安全管理，是一种可行有效的医院自我评价方法。

1 标准化患者追踪法应用实践

1.1 成立医院追踪小组

医院追踪小组由多个职能部门成员组成，组长为分管院领导，组员分别由医务、质管、护理、药事、人事、后勤、院感等部门的主任或骨干担任。依追踪的侧重点归类，分为医疗药事、护理院感及后勤管理3个组别，每组2～3人。

1.2 内容设计

由小组讨论制定，首先确定标准化患者，多由经验丰富的本院医务人员经过培训后担任，模拟患者就医全过程。标准化患者根据追踪需要，一般多设计成病情复杂、急危重症、需跨专业治疗或急诊手术的情形。追踪小组跟随该标准化患者在院内的一系列快速经历，对就医环境、医疗设施及诊疗过程进行整体评价，重点关注医疗照护过程中易出错环节、涉及患者安全及医疗核心制度内容。追踪内容保密，标准化患者需视同真实患者对待。

1.3 实施过程

1.3.1 准备阶段。以设计成急性腹痛入院需急诊手术的标准化患者为例，其简要情况：男性，45岁，因“突发腹部剧痛3小时”来急诊，来时无家属，身上无现金；医院开通绿色通道，急诊处理后，行急诊腹部CT检查；随后CT室报危急值：膈下游离气体；请普外科急会诊，收住入院，行急诊手术，术中出血量大，输红细胞等治疗，术后安全返回病房；术后第3天患者要求自动出院。根据该患者诊疗经历，确定优先聚焦流程(priority focus process，PFP)，瞄准追踪侧重点，如医疗药事组重点关注急诊检伤分诊、急诊评估、绿色通道实施、急会诊、抗生素应用、危急值管理、手术安全、知情同意、输血及自动出院制度；护理院感组重点关注身份识别、转运交接、手卫生、护理评估及计划、护理相关操作及服务、医疗设备及仪器的消毒灭菌、感染性废弃物管理和利器管理等；后勤管理组重点关注患者的权利、环境设施安全、设备维修保养、员工培训和教育、人员资质授权管理、信息保密安全等。

1.3.2 现场追踪阶段。追踪方式以实地查看结合访谈提问为主，观察一线工作人员在临床实际中的做法，检查其对医院制度和流程的执行情况，访问其对相关流程的知晓程度及存在困难。应特别关注流程中的危险点及降低风险的措施，同时访谈标准化患者的个人体验。追踪持续时间一般为90～120分钟，但可能根据具体情况延长至数小时。

1.3.3 总结分析阶段。召开追踪后小组会议，总结并分析追踪过程中存在的问题。根据问题严重度进行优先程度排序，筛选出优先改进项目，分析原因并提交给相关职能部门解决，必要时呈报医院质量与安全管理委员会讨论。对全院共性或制度执行层面存在的缺陷，进行院内网公示以促进改正。

1.3.4 持续改进阶段。制定和实施改进计划，开展下一轮追踪以确认改进成果。

2 成效

2.1 更易发现问题和薄弱点

结合医院5轮标准化患者追踪结果，相较一般检查方法，用该方法更容易发现医院质量与安全问题，且发现问题数量明显多于普通追踪法。

2.2 提高医护对突发事件的应急处理能力

由于医疗突发事件的偶遇性与不可预见性，平时医护接触较少或不全面[1]。为标准化患者设计的情景与实际情况相近，例如标准化患者在放射科检查时突发心跳骤停，追踪该现场演示操作，能反映员工对医院急救快速反应系统的知晓度，以及对心肺复苏等急救技能的掌握度。

2.3 提高医务人员对患者的服务意识

通过标准化患者的自身体验，发现医护人员在操作、转运等过程中过于关注诊疗步骤本身，而疏忽了与患者的交流沟通。因此，在之后的追踪法中，医院更注重细节与人性化考核，加强了对人文关怀及隐私保护的关注度，有效地培养和提高了员工的服务意识。

2.4 加强科室部门间的沟通协作

标准化患者往往是病情复杂、需跨部门联合治疗的患者，因此确保信息通畅很重要。在追踪过程中，加强了全院许多临床、医技科室间的有机联系和相互交流，保障了医疗的可及性及连贯性。例如，患者在神经内科突发心梗，紧急联络医院胸痛急救组，通过合理分工及有序抢救，能帮助医护人员树立急救团队意识，提升急救效果。

2.5 促进制度完善，保障制度切实执行

医院的各项规章制度在实际执行时往往会打折扣，通过追踪，能发现执行过程中的难点，甚至是制度本身存在的疏漏。例如，会诊制度规定急会诊应在10分钟内到位，而实际追踪时外科医生11分钟才赶到，据医生反映是专用电梯有其他人乘坐，导致会诊速度变慢。针对该现象，医院加强了对专用电梯的管理。对于一些不常出现的情形，如绿色通道、急诊大量输血等，通过追踪，也能让医务人员更好地理解和掌握制度流程，提出改进建议，使得医院的各项制度更贴近于临床实际。

3 讨论

3.1 标准化患者追踪法的优势

医院质量与安全管理是医院发展过程中永恒的主题[2]。追踪方法学是一种“以患者为中心”的过程管理方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[3]。标准化患者在临床教学和考试中被广泛应用，具有更接近于临床、可操作性强的优点[4]。标准化患者追踪法是医院借鉴追踪方法学尝试出的一种新的质量管理方法，模拟患者在住院过程中的一系列经历，能快速有效地直接获取第一手信息，综合考量医院及科室的质量及安全管理体系是否合理、有效。

3.2 标准化患者追踪法能真实反映医院质量管理的实际水平

标准化患者追踪法可针对薄弱环节、重点制度等进行前瞻性设计，有计划地将一些发生概率小但风险大的因素加入流程中。因其追踪的是整个工作过程而非最终结果，所以能更加真实地“重现”医疗、护理和服务的过程，减少人为因素干扰，真正反映出质量管理体系的运行及工作人员能力的实际水平。类似演练检查法，将工作中存在的问题及时暴露在模拟时、解决在服务患者前，有利于事前发现隐患，做到防患于未然[5]。有别于日常巡查和应急演练，该方法在追踪过程中又涵盖了对药品管理、感染控制、设施管理及人员资质等的评定，注重多方面的有机结合，全面综合进行考量。对追踪发现的问题及时进行分析及整改，后续再追踪验证，实现PDCA改进，保障医疗安全。

3.3 培养一批素质过硬的内审员队伍

标准化患者追踪法同时也为医院培养了一批稳定、专业、高效的内审专家，他们既懂得法律法规，又熟悉医院管理、医疗、护理实践，既有政策理论水平又有敏锐的观察能力[6]。通过追踪方法学理论知识的培训和追踪法的反复实践，目前追踪小组的成员已能熟练掌握追踪法和访谈技巧，也加深了对医院评审标准及本院制度的理解。

3.4 缺点和不足

当然，标准化患者追踪法在实际运行中还存在一些欠缺和不足。因追踪时间有限，标准化患者只能快速模拟患者在住院过程中的一系列经历，部分环节只能省略跳过；有些比较耗时的工作，如入院病历书写等，只能简化进行；标准化患者毕竟不等同于真实患者，只能模拟疾病的主观部分，没有客观体征，许多操作也不宜真正进行；另外，虽然医院为标准化患者开通了电子病历账号，但有些步骤如急诊手术申请等还是会遇到信息系统的障碍；医护人员对该检查模式尚未完全适应，存在不够真实的现象，有待后续改进。