北京天坛医院精益化运营管理改革实践

■ 杨 玥 黄 宇 张永勤

1 北京市医耗联动综合改革

根据深化医药卫生体制改革的决策部署，北京市在2017年4月推行医药分开综合改革的基础上，于2019年6月15日正式启动医耗联动综合改革，取消耗材加成，彻底告别“以耗养医”。本次改革涉及手术、检验、中医、病理、康复、精神6大项目，共对1 600多个收费项目进行了调整[1]，在取消耗材加成的基础上，降低了部分大型设备仪器检查的费用，提高了体现医务人员劳动价值的项目费用，旨在推动医疗机构收入结构日趋合理化。

新医改政策的出台，有利于医患信任的改善，患者更有理由相信医生开具的检验项目及药品是为了治病而不是为了“盈利”。同时，取消药品及耗材加成，也相应减轻了患者的经济负担，缓解了群众“看病贵”的问题。然而，对于公立医院而言，新医改政策的实行改变了医院的运营模式及收入结构，对医院的整体收益有一定影响。在此背景下，医院应调整原有经营模式，提升对资金的管理水平，保证自身的经营理念契合国家的改革方向[2]。

2 北京市医疗机构优化调整

目前，北京市的医疗资源多集中在中心城区，受空间、床位配比等因素的影响，多数三甲医院的接诊能力及床位已超过饱和状态。为保障首都医疗资源公平配置的稳步推进，根据《北京市“十三五”时期卫生计生事业发展规划》，北京市中心城区医疗卫生机构正在以整体搬迁或建立分院等形式逐步向郊区、新城或资源匮乏的大型居住区转移，优化医疗资源的合理配置，增加医疗机构的空间及床位，促使医疗卫生机构提升自身接诊能力，缓解群众“看病难”的问题。

首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）为北京市首个整体外迁的三级甲等医院。搬迁后，医院占地面积扩大，医务人员及就医患者较搬迁前成倍数增长，加大了医院的经营成本及运营压力。此次外迁，既是医院经营模式改革的机遇，又是巨大挑战，在保障医疗质量安全、加强学科建设的前提下，医院应将运营管理列入下一步工作重点。

3 天坛医院运营管理举措

为适应国家新医改政策需要，使医院发展、管理和服务逐步契合国家公立医院改革发展要求，2019年天坛医院成立运营管理办公室，加强医院的成本核算和成本管控，努力确保医院在当前医改严峻形势下高质量、高效率运转和发展，合理优化医院收支结构，及时控制医院的运营成本，保障医院良好运行，更好地体现公立医院的公益性质。

3.1 建立医院经济运营信息平台，实时把控医院运营情况

医院运营成本控制是改善医院经营状况的关键，只有具备准确的成本数据、合理的成本管控计划和科学的成本核算方案才能保证医院的资源配置合理优化，使医院运营成本得到有效控制。为实时了解医院整体运行状况，医院建立经济运营信息平台（HRP平台），集合医院HIS、LIS等系统数据，对医院整体及各科室经济运行数据及医疗数据进行全方位集合与分析，逐步构建以科室为独立核算单元的成本核算体系，为各科室日常查阅数据、资源管控提供依据。

3.1.1 归集成本数据，保证科室运营数据的真实性。HRP平台通过对日常医疗数据、财务凭证数据、人员信息数据等的采集，将相应的医疗成本、物资耗材成本、人力资源成本等成本数据按科室进行归集和计算，通过对医院整体面积及后勤成本的计算，可以较为客观地将各科室使用面积成本及公摊面积成本归集到各科室，并将后勤保障成本一并纳入科室直接成本中。依据科室属性，HRP平台中共建立成本核算单元309个，神经外科、神经内科等大型科室，按亚科进行数据归集，保障运营数据可以落到实处。医院管理部门完成各临床科室数据的核对工作，对各科室所有运行成本、收入、人员信息、房屋面积等进行科室确认及修正。通过和各科室的信息确认，保证HRP平台运营数据的真实有效性，为后期数据归集及对比工作打下坚实基础。通过医院各类成本等归集及计算，可以了解医院各科室可控的运营成本及经营状况，从而设立符合科室发展方向和实际情况的成本管控目标，在不限制科室发展的同时，保障各类医疗及后勤资源得以优化利用，减少不必要的浪费和消耗。

3.1.2 采集历史数据，为科室纵向对比提供数据支撑。医院HRP平台已采集医院2017-2019年医疗、运营及人员数据，包括资源配置、运营效率、成本管控及医疗费用控制4个方面，职工人数、平均住院日、收支结余率、医疗收入增幅、卫生耗材占比等10余项指标。科室通过选择不同的时间段，可以了解本科室各项数据的变化趋势。由于医院于2018年10月进行了整体搬迁，患者人群及病种结构都发生了巨大改变，各临床科室可以通过对各项指标的对比，分析本科室各项指标的变化原因；通过对日常指标的监控，了解科室变化特点，并明确改进的目标及方向。例如，搬至新院区后，通过对运行数据的监测发现，儿科的门诊量持续增长并达到同期在老院区的3倍，医院讨论并决定增开小夜门诊，延长了儿科门诊的开放时间，尽最大努力满足患者的就医需求。

3.1.3 差异化指标设置，保证科室数据对比的科学性。HRP平台根据科室性质及特点将医院各科室进行分类，分为临床科室、医技科室、行政后勤科室3类报表，并根据科室类型设定不同的指标。对患者进行诊断和治疗是主要的日常工作，服务数量、服务质量及技术难度等指标可以直接反映出临床医疗科室的服务价值及工作效率。因此，临床科室运营报表中，服务总量、技术难度、平均住院日等指标作为测量科室运营效率的主要项目，而收入结构、成本结构及医疗边际贡献率则是临床科室成本管控的重点。医技科室的工作主要体现在为临床科室提供辅助性支持，例如医疗检查、检验、手术辅助等，而此类工作需要投入大量的人力资源及医疗设备，因此科室的人均医疗收入、医疗设备医疗收入等指标是医技科室的运行效率维度重点考察项目；在成本管控方面，收入成本率及卫生材料支出情况则是医院关注的重点。

不同的指标设定不仅可以让医院在精细化管理中有的放矢，而且可以方便不同类型科室的横向对比。HRP平台中，每个指标都会呈现科室排名情况，每个科室都可以看到自己在同类型科室中的排名情况。平台建立初期，医院运营部门定期向全院公布科室诊位使用效率、设备使用效率等指标排名情况，督促科室关注自身变化及院中排名，合理调配科室人员及资源，提高科室运行效率。

通过对HRP平台中不同指标的数据分析，使医院更加清晰地了解精细化管控的重点，为医院的运营决策提供了准确、真实且多维度的数据支持，依据核算数据对医院各部门进行精细化成本管控，降低医院运行成本。

3.2 精细化医院成本核算，优化绩效考核方案

3.2.1 筛选关键指标，用好绩效抓手。根据医院的经营状况和运营管理重点，筛选关键性指标作为科室绩效考核的单项指标。例如，选用卫生耗材占医疗收入的比率作为单项附加考核指标。在考核指标出台后，部分科室重新调整了卫生耗材的领用周期，在考核2个月后，各科室领用耗材的数量趋于每月实际用量，避免一次领取过多卫生耗材，减少了科室的存放损耗。在新医改政策实施后，医院在保障医疗安全的前提下，控制卫生耗材的使用量，并使用同等功能的国产耗材替代价格较为昂贵的进口耗材，在减轻患者经济负担的同时，减少医院不必要的资源浪费，提高医护人员成本管控意识，推动医院向精细化的运营状态发展。

3.2.2 把握医改政策，优化绩效考核方案。利用绩效管理这一有利抓手，与医院成本核算相结合，建立以成本管控为目标的绩效考核体系，结合医院运营情况，优化现有绩效管理方案。目前，医院已完成HRP系统中临床科室收入和直接成本的效益分析体系。考虑到医耗联动综合改革的影响，为保证改革的平稳性，在医耗联动改革数据平稳后对原绩效考核方案进行了修正。

3.3 规范设备采购流程，加大审核力度

医院本着公益性，在保障医院学科建设和人才培养的前提下，考虑经济性原则，对设备购置进行绩效论证。医院遵循严格的设备购置论证原则，在临床科室提出购置申请后，由医务处、人力资源处、医学工程处等相关职能科室对设备购置是否具有公益性、是否保障学科建设和人才培养等方面提出管理性意见；再由运营管理办公室对设备采购进行绩效论证，根据设备购置金额、设备投资静态回收期、是否增加人员、维保情况等对拟购置设备进行测算及评分，出具《设备购置绩效论证报告》，提供经济性依据；如果拟购置设备符合前期论证及购置标准，将由财务处落实购置资金，经院办公会讨论后交由招标办公室招标，由医学工程处进行设备采购。

在严格执行医院设备采购及论证流程的同时，加大审核力度，严格遵守经济性原则，为医院优质的医疗服务提供最合理的设备保障。医院改革后的设备购置流程使科室设备更加匹配患者的需求，医疗资源和医疗设备配置更为合理。

4 管理成效

通过数据变化趋势对各临床科室的诊位、床位等资源进行统筹协调规划，医院资源配置趋于合理化。2019年12月与上年同期相比，医院月均每诊位诊次、床位使用率及住院手术量均有明显提升，月均每诊位诊次较同期提高28.68%，床位使用率较同期提高10.91%，住院手术量较同期提高38.25%。通过对临床科室运营成本的监控及相关绩效指标的设立，在业务量不断增加的情况下，平均住院日与上年同期相比下降1.3天，百元医疗收入消耗卫生材料指标较上年同期下降0.91%。

就医技科室而言，设立卫生耗材管控及医疗设备使用率监测等专项绩效监测指标，强化科室对日常消耗及设备使用数据的监控，提升设备使用效率，降低耗材用量及成本，减少医院不必要的浪费及消耗。医院各大型设备运行数据的监控显示，2019年12月与上年同期相比，医院核磁共振、CT、超声和数字减影血管造影的检查人次均呈现增长态势，分别提高33.02%、26.52%、53.13%及44.21%。2019年12月，百元医疗设备医疗收入较上年同期上涨45.12%，收入成本率较上年同期下降3.92%，卫生材料支出占医疗收入比率较上年同期下降23.96%。

经过1年的管理及改革，2019年12月医院医疗收入较上年同期提升了43.05%。

5 结语

深化医药卫生体制改革是改善民生问题的重要举措，通过取消药品及卫生耗材的加成，以及对医疗卫生机构的整体调整，保障了更多患者的就医机会，缓解了患者“看病难”的问题。这些改革举措的实施，改变了医疗卫生机构原有的收入结构及运行成本，对医疗卫生机构而言是一项巨大挑战。如何应对这些改变，是当前医疗卫生机构亟待解决的问题之一。在保障医院医疗服务质量的前提下，如何开源节流、提高医院运行效率、降低运营成本是摆在每个医院面前的难题。

天坛医院运营管理工作的开展也面临着挑战，如何平衡各项指标的考核及医务人员日益增长的工作量及工作强度，是下一步的工作重点。总体而言，目前医院实施的成本管控措施，加强了各科室的成本管控意识，在设备申请时对预期工作量及项目收入的核算也更加准确，在设备采购时也更加理性，越来越多的科室通过HRP平台发现了改善本科室运营状况的关键因素。这一系列改变为医院运营管理工作的进一步开展打下了坚实的基础。