脑卒中高龄患者1例在胃镜引导下安置胃管的护理

614000乐山市人民医院，四川乐山

经鼻胃管喂养简称鼻饲，具有简单、经济、方便等优点，是目前临床上最常见的肠内营养途径[1]。主要用于不能经口进食的患者，经胃管内注入营养液，其主要作用是保证营养供给，是协助医生诊疗的重要护理操作之一[2]。脑卒中是老年人常见病、多发病，多引起意识障碍、失语及偏瘫等脑局灶症状。吞咽障碍是脑卒中常见症状之一，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸[3]。2018年12月收治脑卒中患者1例，因大面积脑梗导致吞咽障碍，咽部不合作，咽反射不合作，无法自行进食，普通手法下多次安置均失败，后在胃镜引导下成功置入，现将置管经验及护理方法总结如下。

临床资料

患者，男，84岁。因“右侧肢体麻木1+月，右侧肢体活动障碍10 d，发现肾功能异常9 d”入院。入院查体：T 36.0℃，P 75次/min，R 19次/min，BP 145/76 mmHg；意识清楚，失语，精神差。被动体位，查体不合作，贫血貌，口唇稍显苍白，伸舌不合作，咽部不合作，咽反射不合作，不能自行进食，与患者及家属沟通后，遵医嘱予以安置胃管。携用物至床旁，核对患者信息后，协助其取半坐位，将治疗巾围于颌下，弯盘放于便于取用处。选择通畅一侧鼻腔，用棉签进行清洁，打开鼻饲包，戴手套，用注射器注入少量空气，备好胶布。测量胃管长度并标记，44～45 cm。用液体石蜡油充分润滑胃管前端。将胃管经选定好的一侧鼻腔缓慢送入，到咽喉部10～15 cm时，嘱其做吞咽动作，无法进行，胃管盘在咽喉部，无法进入食道，多次放置均失败。后在胃镜引导下插管成功，20 d后病情好转带管出院。电话随访1个月病情稳定，无不适。患者及家属满意度较高。

护 理

心理护理：有研究表明[4]，良好的心理护理可有效提高患者治疗依从性。胃镜引导下进行胃管安置是我科首例，需配合胃镜室医生共同完成。患者及家属对该项技术不了解，缺乏相关知识，且患者高龄，脑部大面积脑梗，操作过程中容易出现躁动、自伤、跌倒、坠床、非计划拔管等意外情况，而不能很好地配合医护人员操作。约束装置可保护患者安全，用于躁动或精神科患者，以防其有自伤或坠床的危险；或因治疗需要，用于固定身体某一部位或限制身体活动[5]。操作前护士与患者及家属沟通，操作过程中必要时要予以约束带约束保护，家属表示理解并签字。此外，向患者详细介绍该技术的优点，解除紧张、恐惧心理。经过术前准备及心理护理，置管在患者及家属的配合下顺利完成。术后第2天，患者意识不清，躁动不安，欲自行拔管，不配合医护人员进行治疗与护理。恐加重患者病情，与家属及医生沟通后，为患者予以使用约束带约束保护。24 h后未见躁动，取消约束带使用，住院期间未发生意外拔管。

护理评估：患者高龄，病情危重，且吞咽反射消失，咽部不合作，经过多次盲插，均未成功。根据全方面评估，决定在胃镜引导下予以安置。术前准备：①患者家属知情同意，并签署置管同意书。向患者及家属讲解实施本医疗方案的原因和目的及存在的风险，可能出现的意外情况。胃管主要用于鼻饲，以保证患者能摄入足够蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。置管过程中可能出现鼻腔出血、恶心、呕吐，造成误吸或窒息，甚至死亡；各种原因导致的插管失败、咽喉部黏膜损伤；可能导致胃出血或胃穿孔。家属知情后表示理解，同意置管。操作前评估患者鼻腔情况，鼻黏膜有无肿胀、炎症，有无鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。取下口腔义齿，清洁较好一侧鼻腔。测量插入长度为55 cm，做好记录标记，用液状石蜡油充分润滑胃管前端及被选定侧鼻腔。②用物准备：主要包括16号硅胶胃管、石蜡油棉球、胶布2条、手套、治疗巾等。③摆好插管体位：嘱患者取低枕平卧位，头轻度向后仰。④固定胃管：插管成功后用胶布将胃管固定于鼻翼和面颊处，防止打折避免脱出。⑤分泌物清洁：加强口腔护理，观察有无分泌物，胃内有无出血情况发生，防止口腔和呼吸道感染。

插管方法：我科医生和护士配合胃镜室医生同时进行操作。置患者于硬板床上，调整胃镜显示器与患者的位置，至最佳角度。将患者头部向后仰，医生蹲在其后面，利用开口器打开咽部，观察解剖情况，判断可否进行操作。护士持润滑好的胃管，站于患者右侧进行插管。将鼻翼轻轻向后推，充分暴露选定好的一侧鼻孔，使胃管穿过鼻腔，缓慢插入至会咽部。在胃管抵达会咽两侧梨状窝处时，胃镜室医生将胃镜插入开口器中，通过开口器插进喉部。评估患者无特殊不适，在胃镜直视下，使用活检钳夹住胃管前端，将导管缓慢往胃里送入，长度达到标记处停止。确认在胃内后，退出活检钳，用胶布将胃管蝶形固定妥善，插管完成。

插管后护理：插管成功后将患者送回病房，保持胃管通畅，防止窒息及意外拔管的发生。胃管安置术后第2天，患者意识不清，躁动不安。与家属沟通后，遵医嘱予以使用约束带约束保护。选用透气、干燥、柔软的棉垫作为保护垫，约束带固定松紧适宜并定时松解，定时检查保护垫。24 h后未见躁动，征得家属同意，取消约束带使用。约束肢体肢端暖，循环良好，皮肤完整无破损，患者无意外拔管的发生。

综上所述，脑梗死患者由于梗阻引起吞咽反射消失，在行胃管插管时存在较大困难，容易误插入气管，导致肺部感染[6]。本例患者高龄且病情危重，咽部不合作，无法配合完成操作，常规手法下多次插管均未成功。根据患者存在的个体差异及插管情况，决定在胃镜引导下进行胃管插管，且顺利插管成功。说明在胃镜引导下安置胃管，可有效地提高插管的成功率，缩短插管用时，节省人力物力资源，降低插管并发症的发生，提高患者及家属满意度。胃镜引导下安置胃管操作简单，患者痛苦小，可缩短住院时间，减轻家庭经济负担。此护理方法值得在临床上推广使用。