1 例颅内外血运重建术后脑出血围术期护理

罗媛榕 辛欣 于文君 杨瑶 房莹 滕雪

烟雾病（moyamoya disease， MMD）是一种发病机制不明，临床相对少见的，以双侧颈内动脉末端和（或）大脑前动脉、大脑中动脉起始端严重狭窄甚至闭塞，并伴颅底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成为特征的慢性进行性的脑血管闭塞性疾病[1]。据文章报道男女发病比例为1：1.8，10%～15%的患者有家族史[2]。随着本病的发展，患者可以出现短暂性脑缺血发作、癫痫发作、脑梗死及脑出血等临床表现。在成人中出血性烟雾病高达60%[3]。目前认为内科药物治疗本病的效果不确切，采用外科手术治疗以增加脑缺血区的血流量[4]。其手术方法有3 种：（1）直接血管重建术；（2）间接血管重建术；（3）联合血运重建，第3 种是烟雾病最佳手术方式。本院开展459 例颅内外血运重建术，于2018年11 月有一例颅内外血运重建术患者于麻醉复苏期间突发脑出血患者，现将围术期护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

一般情况：患者，男，53 岁，生命体征：体温：36.4℃，脉搏：73 次／分，呼吸：16 次／分，血压：148/80 mmHg，瞳孔等大等圆，四肢活动正常。症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、双眼黑矇，数分钟后好转。数日后头痛，症状渐重既往史：高血压3年，每日晨服吲达帕安、阿司匹林，血压控制不详影像学检查：头颅MRI：提示左侧枕叶梗死，脑血管造影：双椎动脉开口狭窄。临床诊断：烟雾病。手术方式：颅内外血运重建术。患者于11 月22 日全麻下行颅内外联合血运重建术，术前生命体征平稳：HR：70 次/分，BP：130/80 mmHg，SP：96%，P：18 次/分。

1.2 护理要点

1.2.1 术前护理 （1）术前综合评估：术前密切关注患者抗凝药物服用情况，术前一天停用低分子肝素钠，术后恢复服用，减少术中出血[5]。术前生化影像检查已完善，手术部位标识清楚，备皮完成。介绍手术室环境，介绍疾病相关知识及手术过程。手术风险评估分级（NNIS）：1 级，手术压疮风险评分15 分，Caprini 血栓风险因素评分7 分。（2）心理护理：针对烟雾病颅内外血运重建术相关知识进行讲解，增加手术信心麻醉前给予患者言语上的支持，握住患者手给予心理支持。进手术间后根据患者喜好播放轻柔的音乐让其放松心态，麻醉复苏后给予言语鼓励和肯定。

1.2.2 术中护理 （1）体位垫准备：平卧头左侧位，关注患者耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等受压部位，选用U 型凝胶头圈、长条腿部抬高垫、足跟垫防止压力性损伤。（2）仪器准备：双极电凝、单极电凝、莱卡OH5 荧光显微镜、脑血氧无创监测仪、颅内血流多普勒检测仪10HZ。（3）物品准备：脑包辅料、脑包器械、一次性无菌物品、10/Oploene 血管吻合线4 根、薇乔抗菌缝线2-0两包、3-0 一包、4-0 两包。（4）特殊器械准备：精细双极电凝、颅内多普勒探头、血管吻合器械、动脉瘤夹钳、迷你动脉瘤夹、临时动脉瘤夹2 枚、临时迷你动脉瘤夹4 枚。（5）空间布局：神经外科手术仪器设备较多，合理空间布局对手术顺利开展有很重的作用。洗手护士与主刀医生同在右侧，显微镜在头端。麻醉机、动态脑电图机、脑血氧无创监测仪放在洗手护士对侧。同侧对侧各放一块显示屏方便手术间内所有工作人员实时了解手术动态。手术床脚端备用吸引器一组防止术中大出血吸引器不足。（6）术中特殊用药护理：温生理盐水上海百特医疗用品有限公司生产，国药准字H19983148，规格为500 mL：4.5 g。术中冲洗使用20 mL 空针连接软针头。肝素钠常州千红生化制药股份有限公司生产，国药准字号为H32022088，规格为一只2 mL：125 00U稀释至500 mL 生理盐水冲洗，吻合血管时5 mL 空针抽吸肝素钠连接4#针头平头针抽取肝素盐水冲洗术野和血管腔，防止血栓形成[6]。罂粟碱江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字号H32020967，规格为1 mL：30 mg：冲洗血管，防止血管痉挛，60 mg 稀释至30 mL 生理盐水，10 mL 空针抽吸连接软针头。亚甲蓝济川药业集团有限公司生产，国药准字号H32024827，规格为2 mL：20 mg，血管着色，2 mL 空针抽吸。依达拉丰南京先声东元制药有限公司，国字准字号H20031342，规格为5 mL：10 mg，清除自由基阻止脑水肿和脑梗塞的进展[4]。30 mg 稀释100 mL 生理盐水，血管吻合开始静脉滴注。吲哚菁绿：低温保存、灭菌注射用水配置，深静脉快速推注血管荧光造影，生理盐水冲洗管道。不同药物使用不同规格空针抽吸，同时用标签标识。（7）非计划重返急诊手术护理配合：手术当日13：00 麻醉复苏拔管过程中患者呛咳，密切观察患者病情变化，发现患者血压升至175/115 mmHg，心率升至110 次/min，皮下引流液量明显增加，颜色鲜红，去除头部敷料后见术区局部骨质缺损处膨出，张力高，考虑颅内出血立即二次手术紧急通知护士长安排能级较高护士配合。准备急诊手术间。迅速在无菌间拿取急诊开颅物品器械箱，血管吻合器械和10/Oploene缝线，准备双极单极电凝机、荧光造影显微镜，血液回收机。迅速配合医生上台，为抢救患者赢得宝贵时间。（8）物品清点：术中按手术物品清点原则清点，尤其术中使用的10-0血管吻合线缝线，极其细小，与医生交接时准备好脑棉片包裹针线及时与巡回双人核对无误后立即丢弃利器盒，手术敷料脑棉片规格较多，每用十条及时放置台下脑棉板展开双人核对。杂项物品血管皮垫定数3 根，按规格2.5 mm、2 mm、1.5 mm 各一根，吻合结束后双人核对完整正确及时丢弃黄色垃圾桶。在非计划重返急诊手术中术前情况非常紧急来不及清点时，上台开颅使用急诊开颅器械包，和五块显影大纱布，手术间隙及时进行核对。急诊开颅器械由供应室护士双人核对签字，为防止器械遗留体内把好第一关。（9）术中低体温预防护理：预防患者术中低体温，手术间环境温度保持在22℃～24℃湿度50%～60%、术中输液液体从恒温箱中取用，恒温箱温度设置37℃、术中冲洗液从恒温水浴仪中取用温度设置37℃、术中小熊保温毯覆盖、体温监测探头实时监测食管下端温度。术中患者体温维持37℃，未发生术中低体温。

2 结果

手术一共5 小时，术中出血共300 mL，术中血红蛋白112 g/L，自体血回收无输血。围手术期患者体温正常，未发生术中低体温。患者体位摆放安全，皮肤完好。术后未发生手术部位感染。术后引流量共300 mL。术后3 天回访患者意识清楚四肢活动正常，皮下引流管尿管均拔除。术后9 天，恢复良好出院，患者对手术室护理质量满意。根据我院非计划重返手术管理规范流程对科室非计划重返手术上报流程进行修订。

3 讨论

有文章指出尽管侧支血管的形成可增加缺血组织的灌注，但是由于颅内侧枝血管形成，穿过硬脑膜吻合血管内弹力层破碎，中膜稀薄，动脉壁扩张，从而容易破裂再出血[7]。本例患者手术室护士做好术前评估工作，充分了解患者用药、生化指标、各项风险评分等情况。术中做好体位垫、无菌物品、仪器设备、器械、空间布局、术中用药、医生个性化需求以及非计划重返急诊手术的配合，全程严密做好生命体征观察[8]。手术空间布局合理，熟知医生个性化需求，及时发现患者病情变化，主动汇报，服从安排，紧张有序的参与非计划重返急诊手术配合，积极配合麻醉医生平稳复苏[9]。但我们发现需要加强急诊开颅物品器械箱的管理，做好定人定时检查物品器械的有限期及齐全度，以备在关键时刻节约抢救时间。供应室护士要双人核对急诊开颅器械包，并签字，为避免器械遗留把好第一关。还需要加强年轻护士术后并发症应急能力需培训[10]。与病房护士交接患者术中情况，确认管道通畅，提醒病房护士因麻醉等因素易引起患者低血压，对脑循环非常不利，因此轻度升高血压，有利于脑再循环及脑功能的恢复[11]。遵医嘱做好术后预防性抗感染，维持正常血容量，正常血压，避免脱水，抗血管痉挛等治疗工作[12]。

综上所述，在以后工作中加强非计划重返急诊手术现场模拟培训考核，将此列入到手术室护士三年规范化培训项目中。做好术后回访工作，了解患者康复状况及对手术室工作的满意度。