论培养患者责任意识的必要性与可行性

2020-01-19杨苑王志中

中国卫生标准管理 2020年11期

杨苑王志中

医患关系紧张的问题存在已久，由于患者处于弱势地位，不论是伦理道德还是法律都强调患者的权利而弱化其责任。一直以来，医生单方面承担着经营和维护医患关系的责任。实际上，因为医患双方都是主体，患者也应承担起改善医患关系的责任。医务工作者需要尊重患者的权益、理解患者的立场，同样患者也需要尊重医务工作者的权益、理解医务工作者的立场。普及相关知识是学校、医院、社区和媒体等各个相关组织部门的责任。而患者亦应建立相应的责任意识。患者主动树立责任意识并承担责任，有利于患者主体性的发挥，也有利于医疗卫生事业的健康发展。

1 合理的患者责任观

1.1 培养患者责任意识的必要性

维护健康不仅需要医生高超的技术，也需要患者自身的努力，如良好的依从性、选择健康的生活方式、对病情积极的自我检测等。医患关系并不仅是由医护人员或者患者一方决定,是需要双方的配合与互相尊重、理解[1-2]。早在1993 年美国医学会道德与司法事务委员会就提出包括提供完整病史、配合治疗计划在内的十种患者责任[3]。2018 年《医疗纠纷预防和处理条例》也提出, 患者应当遵守医疗秩序和医疗机构有关就诊、治疗、检查的规定, 如实提供与病情有关的信息, 配合医务人员开展诊疗活动[4]。患者履行伦理责任不仅是医学科学、医学人文发展和培养卓越医生的需要，也是公共善和自身利益的需要[5]。

1.2 患者责任的界定

要培养患者的责任意识就必须合理界定患者的责任。首先从出发点讲，强调患者责任不是为了弱化医生作为专业人员的责任；其次从伦理和法律上讲，医生不能拒绝为不负责任的患者治疗；最后，强调患者责任的目的是寻求更和谐的医患关系与更好的健康结果。因此，一个合理的患者责任观应符合以下三条规则：其一，医生的专业责任大于患者责任；其二，培养患者责任的目的是教育而不是惩罚；其三，患者责任是前瞻性而不是回顾性的，不是为了对过去的行为负责，而是建立在对未来可能结果的促进或者警告的基础上。明确以上三点才可站在追求和谐医患关系的角度展开对患者责任的论述。

2 患者有责任理解医学

2.1 医学的不确定性

直至今日，医学也不是一门确定的科学。同样的药物，同样的方法，有的人治愈出院，有的人收效甚微。曾经的常规治疗方法也会被证明是错误的。例如，羟乙基淀粉注射液可增加灌注，多年以来一直是神经外科治疗急性脑梗死时用于扩容的常用药。但是《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》[6]以及美国卒中协会颁布的《2018 年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》[7]都明确表示：治疗急性脑梗死不推荐扩容。由此可知医学的不确定性可见一斑。患者应该树立理解真实医学的责任意识，以发展的眼光看待各种治疗方式，以理性的心态面对疾病与死亡。

2.2 医学的局限性

随着人民健康意识逐渐增强, 对疾病的治疗效果期望也相应提高, 由于医学技术水平的局限性, 难免会出现患者期望与实际治疗效果不匹配的情况[8]。患者需要认识到即使在医学高度发展的今天,仍有大量的“不明疾病”和“不治之症”[9]。山东银丰生命科学研究院于2017 年进行了我国首例人体冷冻手术。人体冷冻技术(Cryonics)即人冷冻延时技术,是一种从低温生物学衍生而来新兴技术,其目的是将人体在低温下保存，希望等到未来医疗科技足够发达之后可以将人体解冻后再进行治疗[10]。显然，人体冷冻技术是人们试图规避当下某些医学的局限性故而寄希望于未来的一种尝试。然而在一些非医疗事故的案例中，患者却忽视了医学的局限性，将不满意的结果直接归咎于医生。因此，患者需要有理解医学局限性的意识，明确医患双方的共同目的是维持健康，要对医学和医生抱有合理的期待。

3 患者有责任理解医患关系

3.1 医患关系的法学层面

从法学视角，医患关系是由只适用于医疗机构、医务人员及患者的特殊的医事法律规范调整的以权利义务为主要内容的社会关系[11]。法律层面医患平等，双方都要承担相应的责任与义务。在法学视角中，医生并未有保证治愈的责任，实际上医生承担的是过程义务，即确保所提供的医疗服务符合当下的诊疗水平以及法律规范[12]。故而患者需要判断什么是医学的常态，什么是医生的失职。实际上为了保护患者，医疗行为引起的侵权诉讼中, 医生需要承担医疗行为不存在医疗过错以及与损害结果之间不存在因果关系的举证责任[13]。一方面，举证责任倒置降低了患者提起诉讼的门槛[14]。另一方面却也导致了防御性医疗行为。举证责任倒置作为一种诊疗程序, 其出发点不是为了满足医学的需要,而是以应对医疗诉讼为目的而构造的防御体系[15]。受医患沟通不畅、媒体的片面报导以及某些人试图通过医闹牟利等的影响，患者越不信任医生，医生越采取保护行为；医生越采取保护行为，患者越不信任医生。另一方面，当因为医生的失职使患者的权益受到损害时，患者也应该在法律允许的范围内合理的表达自己的诉求。同时，《刑法修正案 (九)》将 “医闹”入刑提醒患者应该与医生一起承担营造公开、公平、公正的就医秩序的责任。

3.2 医患关系的经济层面

市场经济下的患者可以通过付出更多的资源来获取更优质的医疗服务以及更人性化的就医体验[16-17]。市场经济下的医生可以凭借更优良的医疗服务获得更多的经济回报。但是由于医学的不确定性与局限性，更好的医疗服务并不意味着治愈。当患者付出费用却无法获得期待的结果时，容易对医生产生不良情绪。患者有责任正视医患关系的经济学实质，明确双方交换的是医疗服务而非“治愈”。

4 患者有责任理解自身

4.1 主动追求健康的责任

赫塔拉·麦斯可在《颠覆性医疗革命》[18]中指出：未来会有更加及积极主动的患者。医学的专业性很强，这使得患者误认为自身只能是医疗活动的被动接受者，如此患者的自主权就永远无法真正体现。古语有云“久病成医”，如今信息获取更加便利，为患者追求健康提供了更多的可能。除了被动接受来自于医生的信息，患者亦应发挥自身能动性，主动获相关知识。在医患双方平等、公开交流的基础上，患者积极参与决策不仅可以加强双方在信息上相互交流与合作,也能促进医患之间的相互配合, 更有利于患者康复[19]。

4.2 提供真实信息的责任

患者有责任提供真实的资料。隐瞒信息不仅容易引起误诊，也可能对患者和医生的生命健康造成损害。对于医生的治疗方案，患者有权利选择接受亦有权利拒绝，同时有责任告知医生自己真实的选择。若患者明确表示拒绝治疗方案，虽然可能与医生与家属的意见不相符，却减少了因患者不配合而导致时间、费用、精力的浪费。医生可以建议患者在经过一段时间的观察期后重新评估情况做出选择。若患者接受治疗方案，随后未按规则进行治疗，不仅占用了医疗资源，还会影响治疗的效果。患者有责任明确真实信息对于治疗的重要性。当患者和医生都同意某一治疗目标和治疗计划时，患者就有责任配合该治疗计划，遵守医生的指示对于公共和个人安全通常至关重要[20]。

5 培养患者责任意识的可行性

5.1 培养患者责任意识的患者基础

医学模式即大众对健康和疾病比较稳定而普遍的认知[21]。每一次医学模式的变迁都会对医患关系产生的巨大的影响。人类医学经历了神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论和生物医学模式和生物心理社会医学模式的嬗变[22]。医患关系也随之从主动-被动模式、指导-合作模式转变为共同参与模式，患者的权利意识也随之不断加强。然而权利与义务的关系是均衡的、对等的, 二者缺一不可。患者的权利意味着患者的责任[23]。若患者对当下医疗缺乏清楚的认识，不承担相应的责任，便无法真正实现其自主权。此为培养患者责任意识的内驱力。

5.2 培养患者责任意识的教育基础

“健康中国2030”规划纲要[24]在第四章明确提出要通过加强健康教育以提高全民素养。然而培养责任意识不可仅仅依赖患者自我教育，也不能仅仅依靠医生。应在政府主导下开展多部门、多角度、多层次的联合行动, 形成各具特色,互为依托的健康教育体系[25]。学校、医院、社区、媒体除了普及医学知识，同时也要渗透合理的患者责任观。于学校，需要从小抓起，培养孩子主动追求健康的责任意识。于医院，要多开专题讲座，不仅要讲解各种疾病的治疗与防治，也要强调预后与并发症，渗透正确理解医学的责任意识。于社区，要做好基础宣传，为居民提供获取正确知识的渠道。于媒体，要强化医疗认知能力, 优化职业道德，引导患者树立理解医生的责任意识[26]。