扶正消瘿八法治疗桥本甲状腺炎

刘昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学;3.中日友好医院)

桥本甲状腺炎(HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种将自身甲状腺组织作为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，目前发病原因尚不明确，主要考虑是遗传因素、免疫缺陷及环境因素共同导致的。本病起病隐匿，慢性病程，现代医学对本病缺乏针对病因的治疗方法，以对症治疗和补硒为主[1-2]。中医通过综合调理脏腑功能，调节机体免疫力治疗HT，对缓解甲状腺肿等临床症状，降低抗体等方面卓有成效。导师夏仲元教授结合多年临床实践治疗HT经验，首创扶正消瘿八法，灵活施治HT多有效验，现总结如下。

1 HT病机为本虚标实，扶正消瘿为治疗原则

HT是一种自身免疫性疾病，临床症状常表现为甲状腺肿大、甲状腺功能亢进症(简称甲亢)、甲状腺功能减退症(简称甲减)相应症状和血清甲状腺自身抗体明显升高等，虽在中医学中并无对应病名，但中医认为本病仍属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。《圣济总录·瘿瘤门》中将瘿病分为：石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿五种，并记载：“石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”，将瘿病病因归结于饮食、水土失宜和情志因素。《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”将瘿病的病机归结于气、痰、瘀三者壅结致病。

夏仲元教授结合历代医家总结和多年临床经验认为，桥本甲状腺炎发病原因与饮食水土、情志和自身体质密切相关，病机为本虚标实。其中本虚为气虚、阴虚和阳虚。桥本甲状腺炎患者可按照疾病发展过程中的甲状腺功能结果分为甲状腺功能亢进期、甲状腺功能正常期和甲状腺功能减退期3个时期。甲亢和甲减期患者临床常见乏力气短、胸闷心悸，属先天禀赋不足，后天劳损耗气导致的气虚；随着疾病进展或初期失治，气虚可发展为阳虚，甲减期或甲功正常阳虚体质的患者常出现四肢不温，畏寒怕冷，甚或冷汗淋漓等症状。而甲亢期和甲减气阴两虚的患者，常见烘热汗出、五心烦热、失眠多梦等阴虚症状。而标实指痰凝、血瘀、气滞三者杂合为病。饮食失宜导致痰凝，表现为甲状腺肿大、结节，黏液性水肿；情志不畅，气机凝滞则颈部憋闷，病情加重；病久入络，气血瘀滞出现甲状腺质地变韧，肿大压迫气管，甚或肌肤甲错。本虚与标实相互影响，互为因果，导致疾病加重，迁延难愈。

桥本甲状腺炎病机为本虚标实，治疗原则以扶正消瘿为主。扶正重在健脾补肾，调理阴阳，调节免疫。肾为先天之本，《景岳全书》中说：“五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阳、肾阴充足，则脏腑气化功能正常。脾为后天之本，脾虚失运，气血津液运化失司，则成痰邪，阻滞脉络。《内经》言“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，扶正需调和阴阳为主旨，并且“阴盛而阳虚，先补其阳后泻其阴而和之；阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”，调和时注意平衡阴阳消长。消瘿重在化痰散结，缓解局部甲状腺肿大、憋闷等症状。导师夏仲元教授认为HT是因痰湿血瘀凝滞所致，凝滞于颈部两侧可见甲状腺肿大、结节，凝滞于周身可见乏力气短、畏寒怕冷，故消瘿以化痰散结为主旨，并且重视随症加减。此外，夏教授强调桥本甲状腺炎初期常无自觉症状，慢性病程，用药也应避免峻猛，缓缓图之。本病成因与体质因素密切相关，故不能一概论之，应审证求因，灵活施治，局部与全身辨证相结合，选择八法其中之一或多法并用。

2 扶正消瘿八法

2.1 益气消瘿法 桥本甲状腺炎多由先天禀赋不足，劳损耗气导致，故益气消瘿是治疗桥本甲状腺炎的根本大法，贯穿HT始终，适用于HT甲减期和甲亢期患者。随着桥本甲状腺炎疾病进展，患者临床症状以甲状腺功能减退为主，患者常诉乏力气短、倦怠懒言，畏寒怕冷、记忆力减退，头晕耳鸣，失眠头痛等气虚症状。夏仲元教授根据多年临床经验，自拟甲减益气方(黄芪、党参、白术、当归、陈皮、茯苓、淫羊藿、仙鹤草、夏枯草、半夏等)，治疗甲减期的HT患者，临床多有效验。本方由补中益气汤加减化裁而来，方中黄芪、党参、白术、当归补益气血，陈皮、茯苓健脾祛湿，脾胃运化得当，则痰湿停聚凝滞不能；仙灵脾和仙鹤草能补虚益肾，暗合扶正消瘿之意，夏枯草、半夏化痰散结，专消已有凝滞痰邪。本方随症加减，灵活多变，心慌者可加红景天、丹参、生脉饮等；五心烦热、自汗盗汗者可加熟地、山萸肉等。刘守尧等[3]通过观察中药补中益气颗粒干预EAT大鼠发现，补中益气汤可以调节RORγt基因与白细胞介素17(IL-17)两者表达，继而调节Treg /Th17 相关细胞因子的平衡状态，从而改善自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺功能、降低抗体滴度。韩静等[4]通过补中益气颗粒和优甲乐干预EAT大鼠发现，补中益气+优甲乐组较空白组可以明显减轻大鼠甲状腺组织淋巴细胞的浸润程度。周玉等[5]将120例亚临床甲减患者随机分成两组，分别给予补中益气汤或优甲乐治疗后，通过比较患者治疗前后甲状腺功能和症状评分认为补中益气汤加减治疗亚甲减具有良好的近期和远期疗效及安全性。以上研究均提示，补中益气汤可以调节免疫，对桥本甲状腺炎治疗有良好治疗效果。

针对甲状腺肿大、颈部憋闷的患者，夏教授将本方化裁为扶正消瘿汤(生黄芪、党参、茯苓、当归、陈皮、法半夏、夏枯草、仙鹤草、酒女贞子、醋香附、白芍、生牡蛎、炙甘草、浙贝、玄参、炒白术)。韩静[6]将140例HT患者分为两组，实验组给予扶正消瘿方，对照组给予硒酵母片，疗程为3个月，比较了甲状腺抗体、T、B淋巴细胞亚群及NK细胞的变化、甲状腺超声指标的变化，结果显示：扶正消瘿方在降低HT患者的甲状腺抗体水平、减轻甲状腺肿大程度、改善临床症状方面优于硒酵母片。

2.2 化痰消瘿法 化痰消瘿法适用于桥本甲状腺炎气滞痰凝证，以消瘿散结为主要治则。多用于HT甲功正常期患者，此类患者多为痰湿体质，气血津液易运化失调，水湿停聚，聚湿成皮里膜外之痰，凝结瘀滞，从而引起甲状腺肿大、结节、黏液性水肿等。临床常见患者无明显自觉症状或甲状腺肿大，颈部胀闷，咽部不适等。治疗时应当权衡痰、瘀、毒之轻重，用药时注意选用夏枯草、白芥子、山慈菇、连翘、胆南星、土贝母、瓜蒌、僵蚕等化痰散结之品。可用消瘰丸加三棱、莪术、半夏、山慈菇等。夏仲元教授强调在治疗桥本甲状腺炎的中药中夏枯草地位尤重，《生草药性备要》记载夏枯草：“去痰消脓，治瘰疬，清上补下，去眼膜，止痛”。搜索CNKI及万方数据库近十年桥本甲状腺炎相关中医文献347篇，其中包含处方文献89篇，夏枯草出现频次为30次。现代研究发现，夏枯草有广谱的抗菌性，可以降低血清白细胞介素1β和TNF-α的含量，上调外周血淋巴细胞亚群值，夏枯草总三萜可有效抑制细胞分泌炎性因子，调节细胞炎性因子的平衡等，可以抗炎，调节免疫[7]。杨菲等[8]观察了65例桥本甲状腺炎患者，在服用夏枯草胶囊3个月后Tg Ab及 TPOAb的变化，显示较治疗前明显下降，总有效率93.8%。

2.3 活血消瘿法 活血消瘿法适合桥本甲状腺炎病程日久，气血瘀滞以及血瘀体质的HT患者，临床症状多见自觉颈部不适、压迫，面色黯淡，肌肤甲错，女性常见月经推迟，量少色暗，痛经，舌黯有瘀斑瘀点，脉沉；触诊可见甲状腺质韧，可扪及肿块。皆因HT日久失治，疾病进展，痰邪凝滞日久，阻碍气血运行，形成瘀滞，结于颈前。治疗时可用活血消瘿汤，方用山慈菇、瓜蒌皮、土贝母并三棱、莪术、蜣螂虫、自然铜涤痰化瘀，佐以柴胡、郁金、香附、青皮等疏肝理气。血瘀甚者，加穿山甲、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、鬼箭羽[9-10]。夏仲元教授在运用活血消瘿法时，还善于运用山慈菇、鬼针草等中药。《本草正义》记载山慈菇 “能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻。……消除皮里膜外之坚积也”，适用于痰凝日久导致的气血瘀滞。鬼针草始载于《本草拾遗》，可以清热解毒散瘀消肿，其中含有丰富的黄酮类化合物，具有抗癌、抑菌、抗炎、抗氧化、保肝作用[11]。桥本甲状腺炎加重可见黏液性水肿，夏教授认为这属于“阴水”范畴，患者脾不健运，肾不化气，湿阻血瘀，故生水肿。治疗时不能单健脾利湿，须兼顾行气活血化湿，宜用当归芍药散加减。

2.4 软坚消瘿法 软坚消瘿法适用于HT合并甲状腺结节的患者，临床症状多见甲状腺肿大，质韧，或可扪及肿块。桥本甲状腺炎患者痰瘀凝滞日久，则成坚硬痞块，在治疗时，应用软坚散结中药：海藻、昆布、浙贝、玄参等。夏教授认为使用含碘中药治疗HT合并结节时，注意关注患者甲功和疾病进展，大多数甲亢期患者并不适用。咸寒软坚是古代治疗常用方法，如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等，软坚散结类中药治疗瘿病，是自古以来历代医家所共同推崇的。《千金翼方》《外台秘要》等就记载昆布、羊靥、鹿靥等含碘药物治疗瘿病。查阅《中药方剂大辞典》，治疗瘿病方剂共125首，其中海藻、昆布出现的频数分别为85次和84次，位列治疗瘿病药物之首。夏教授强调随着现代人们碘盐摄入增多，“瘿病”的疾病谱也在变化，现代治疗HT所用软坚散结药物应首推夏枯草、浙贝母、玄参、海藻等。《名医别录》中说浙贝“味苦而性寒，然含有辛散之气，故能除热，能泄降，又能散结”，玄参“散颈下核，痈肿……久服补虚，明目，强阴，益精。”两者合用隐含消瘰丸之功。特别是桥本甲状腺炎合并甲亢的患者，虽有甲状腺结节，也应慎用海藻、昆布等含碘类中药。此外，近年来有大量研究表明，过量碘摄入，如食用加碘盐，是导致HT发病率上升的原因之一[12]，应引起重视。

2.5 解郁消瘿法 桥本甲状腺炎与情志密切相关，古代医家专门分出“忧瘿”一项，体现情志与甲状腺疾病关系密切。夏教授认为现代生活节奏加快，压力增大是桥本甲状腺炎近年多发的主要原因之一。桥本甲状腺炎患者常有焦虑抑郁，烦躁易怒，并且情志不畅时颈部憋闷不适会随之加重，甚或出现失眠心悸等症状。情志因素是HT病情加重、反复不愈的原因之一。解郁消瘿法适用于HT甲亢、甲减或甲功正常期情志不舒较重的患者，治宜在益气消瘿的基础上，加以疏肝解郁药物如：柴胡、香附、玫瑰花等。失眠心悸较甚的患者可用琥珀、珍珠母重镇宁心，方用天王补心丹、桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

2.6 解毒消瘿法 桥本甲状腺炎早期多以实证为主，患者常表现为甲状腺弥漫性肿大，烦躁易怒，胸闷不舒，为气滞、痰凝、血瘀日久则化火，形成热毒，凝结颈旁。夏教授认为此阶段自身免疫疾病，病症属于中医“毒”的范畴，此时应在消瘿基础上加以解毒。自拟解毒消瘿汤，具体方药如下：柴胡、夏枯草、浙贝、玄参、五味子、野菊花、金银花、黄芪、虎杖、鬼箭羽、牛蒡子、昆明山海棠等，其中柴胡、黄芪通气滞，夏枯草、浙贝、玄参散痰凝，野菊花、金银花解毒邪，虎杖、鬼箭羽化瘀毒。在治疗HT时清热散结类中药，如板蓝根、虎杖、重楼、鬼箭羽、鬼针草、山慈菇的使用尤为重要，首先可以抗氧化抗病毒，通过提高谷胱甘肽过氧化物还原酶的活性，保护细胞膜的完整性，保护甲状腺滤泡细胞功能。其次，桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌有一定关联，取“已病防变”之意，可抗肿瘤；再次，调节HT患者自身免疫，提高抵抗力。解毒散结法虽然主要用于亚甲炎等外感风热、热毒之证，结合现代药理研究[13-15]这些药物有抑制自身免疫亢进、调节免疫功能紊乱的作用，可选择地应用对降低抗甲状腺抗体有帮助。

2.7 养阴消瘿法 养阴消瘿之法，可用于HT合并甲亢、HT合并甲减有气阴两虚、上热下寒之证以及阴虚体质的HT患者，临床症状多见形体消瘦，潮热盗汗，失眠多梦，头晕耳鸣，五心烦热。夏教授认为桥本甲状腺炎甲亢，以肝肾阴虚为主，治宜滋阴清热、平肝潜阳，佐以软坚散结，自拟养阴消瘿汤，方用元参、麦冬、沙参、石斛、山萸、生地、郁金、川楝子、鳖甲、龟板、夏枯草等。古人认为龟板是“阴中至阴之物”，与鳖甲同用，可以滋阴潜阳，益肾强骨。若肝功能异常，可加垂盆草、茵陈、虎杖护肝；若白细胞减少可加首乌、阿胶、鸡血藤、龙眼肉升白。桥本甲状腺炎多食易饥者，乃脾胃阴虚，燥热偏亢，以滋阴养胃为法。可加用知母、玉竹、沙参、生石膏、寒水石，随证予玉女煎、益胃汤加减。

2.8 温阳消瘿法 桥本甲状腺炎甲减期以脾肾亏虚为主。临床表现常见气短懒言，畏寒怕冷，四肢不温，乏力困倦等。治疗益气温阳，健脾补肾，佐以化痰活血散结。温阳促运化等。甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”学说[16]，该病的发生特点是肝郁脾虚以及脾肾阳虚。夏教授传承老师学术观点结合多年临床经验认为，HT脾肾阳虚是由气虚发展而成，多见于HT甲减期或甲功正常阳虚体质者，此时大温大辛如附桂之剂不宜久服，免温燥伤阴。自拟了三仙消瘿汤，具体方药如下：仙茅、仙灵脾、仙鹤草、夏枯草、白术、浙贝、玄参、黄芪、鬼箭羽、茯苓、甘草等。心悸心慌者，斟酌选用滋阴定悸、温阳定悸之法，予鸡血藤、丹参、红景天等活血定悸；失眠多梦者加龙骨、牡蛎，重镇安神；记忆力减退者因肾虚而失于主骨生髓，髓海失养，脑窍不利。应补肾益智，可加用益智仁、首乌、桑椹、远志、龟板、丹参等，予孔圣枕中丹加减。合并肌肉关节者，因脾主肌肉，肾主骨，脾肾亏虚，肌骨失养而痛，应益气健脾、补肾健骨，加补骨脂、巴戟天等，取仙灵骨葆之意。

3 小结

桥本甲状腺炎考虑为病因不明的自身免疫病，西医治疗以对症治疗为主：甲状腺肿大压迫气管者考虑手术；伴甲减者予左甲状腺素代替治疗，一过性甲亢者对症治疗，甲功正常者定期随访。补硒虽有助于降低抗体，但对消除病因影响尚不明显。中医治疗可改善免疫状态，缓解临床症状。夏仲元教授运用中医传统理论结合多年临床经验，创立扶正消瘿八法，并且自拟甲减益气方、山慈菇活血消瘿汤、解毒消瘿汤、养阴消瘿汤、三仙消瘿汤等，临床疗效较好。夏教授强调本病本虚标实为病机，故扶正消瘿原则应贯穿始终，因本病气、血、痰三者杂而为病，故临床使用时八法可随证结合使用，不必拘泥于一病一法。