人口老龄化下我国长期护理保险建设——以上海市试点为例

倪琳 姚雪纯 马锦榕 张予沁 上海海洋大学经济管理学院

一、现状

（一）背景：上海人口老龄化严重

随着医疗水平的发展，2019年上海户籍人口预期寿命可将超过83.66岁，但同时上海也是我国第一个进入老龄化社会的城市。根据联合国标准，一个国家或地区65岁及以上老人占总人口的7%，则确认为步入老龄化社会。据上海市统计局数据发布，上海在2017年人口老龄化率就已经高达14.3%，户籍常住老年人口也高达315.06万人，即户籍人口中1/5的人年龄超过了65岁。此外，年龄超过60岁的更是超过户籍人口的1/3。根据上海统计局预判，在2030年左右，老龄化率更是高达19.2%，大概为480万人，这将成为上海历史上的巅峰。生育率的降低势必会让老龄化问题更加突出。伴随着衰老，无法避免的就是身体机能的衰退，那么老年人长期护理服务也为重要了。“老有所养，老有所依”的老年人民生问题值得大家广泛关注。

（二）试点发展现状

上海医保局建立了长护险基金来支撑长护险的发展。2019年长护险基金支付给社区居家照护费用9.4亿元、评估费用0.3亿元。截至今年，上海市长期护理保险试点共服务失能老人39.1万人，其中社区居家照护32.4万人，其余为养老机构照护。长期护理保险服务清单上罗列了42项内容，可分为基本生活照料和常用临床护理这两大类，前者占总量的85.5%，后者为14.5%。由此可见，《上海长期护理保险试点办法》完全落实到老年人中还有一定距离。另一方面，截至到2019年上半年，上海全市共培训护理人员3万余名，提供服务的护工约为4万人左右，这导致老年人护理市场中需求远远大于供给，供不应求。一位护理人员一天服务十余名老人，人护比偏高，则必然缩短服务质量与时长。因此，上海老年人长期护理市场现在还处于刚起步的阶段，有许多小问题待完善。

二、长期护理险的参保范围及筹资方式

（一）参保范围及服务内容

对参加职工医保人员和参加居民医保60周岁以上人员进行评估。通过分类拟合工具，将评估分为照护一级至六级，其中日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力的权重分别为65%、10%、25%。对不同等级的老人提供相对应的护理服务。基本生活照料囊括小到洗澡、喂食、更衣、大到整理床铺、失禁护理、药物管理、自理能力训练等。常用临床护理包括吸氧、灌肠、生命体征检测、换药、注射药品等等。

（二）筹资方式

上海市长期护理保险费用主要是长护险基金承担。职工医保人员按照用人单位缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资，居民医保人员根据其人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资。

三、长期护理保险存在的问题

（一）失能评判的方式不清晰不完善

上海市老年照护等级评估根据自理能力、疾病轻重维度两方面，分为六个级别，主要关注老年人的能力指标，通常认为老年人自理能力越低、疾病越严重，就需要更高标准的长期护理按照目前的评估标准，一些行动能力良好但有认知功能障碍的老年人，会被评为较低的照护等级，但他们更容易有走失、跌倒的风险，其实需要更高的照护等级。

目前，上海市规定定点评估机构对提出长期护理需求申请的家庭委派至少2名评估人员上门评估，其中1人需持有执业医师或执业助理医师资格，评估流程很完整、专业，也十分便利市民。不过相比国外还要将初次评估结果和意识意见交由级别认定的委员会进行确认，上海基本采取一次性的评估，单单一次上门评估的结果会有失偏颇，老年人表达不完善、回答问题有所隐瞒或夸大，都会影响评级的准确性，往往需要申请人主动提出复评申请才会复评。

（二）资金来源结构欠缺多元化

上海市试点目前是结合个人支付，医疗保险统筹基金和财政补贴的方式为长期护理保险提供资金。但是本质上仍然大部分是从医疗保险基金中统筹调剂，形成长期护理保险基金的来源。尽管划拨基金中创建了一个专门账户，用于统一管理和存储专用资金，但事实上，长期护理保险基金并未与医疗保险分开，成为一种独立筹资的保险类型。对医疗保险基金的过度依赖，将导致财务可持续性差和覆盖范围小等问题。

反观国际社会，一些发达的国家长期护理保险已基本上脱离了与医疗保险的组织、财务和管理上的关联。

合理丰富长期护理保险筹资渠道，是控制费用支出、维持资金使用可持续性、保护被保险人权益的关键，也是长期护理保险制度运作中的困难之一。考虑到该制度的未来发展，上海市目前的医疗保险基金筹集渠道和资金来源是不稳定和不可持续的。筹资渠道还有待拓宽，长期护理保险属于一种新增险种。长期护理保险处理的风险与现有的医疗保险所涵盖的风险在本质上是不同的，两者受到老龄化及人口结构变化的影响大相径庭。不利于长期护理保险作为一种独立的保险形式，保证其独立性和稳定性。

对于单位，个人和政府而言，原来的“五险一金”带来的负担和压力已经不小。同时，上海市失能老年人口呈现出基数大、增长速度快、高龄化趋势，未来长期护理保险的需求会不断增多，相应地，制度覆盖面会不断扩大以及长期护理的服务内容的也会不断扩展。如果在长期护理保险中依靠基本社会保险筹资的模式，并对单位，个人和政府施加财务压力，这将不可避免地增加他们各自的负担，与发展长期护理保险的初衷背道而驰，也会给后期给付埋下隐患，同样不能保证长期护理保险制度的可持续性。

（三）护理人员紧缺

护理人员数量存在缺口。护理人员是护理服务提供的载体，上海市自2017年1月1日在三个区实施长期护理保险试点起至今年六月，上海市长期护理保险试点共服务失能老人由1.4万人增长至39.1万人。目前上海市的长期护理人员的数量远不及失能老人人数增长；其次，护理行业吸引力不足，如因工作压力大、报酬低等等原因导致有不少护理专业的学生毕业后选择从事其他行业而非护理。因此出现供给缺口。

护理人员缺乏专业性。护理人才是长期护理保险可持续发展的重要保障，西方国家在长期护理保险制度出台之前，长期照护服务已存在了很久，并且形成一定模式、格局。但我国的发展时间尚短，医疗护理服务初见雏形，目前我国长期护理服务专业人才培养体系还不完善，存在护理人员专业水平不高，进入护理行业门槛低等问题。专业能力强且有经验护理人才严重不足。减缓了护理服务的发展。

护理机构缺乏专业性。目前现有的护理机构专业性较低且市场不成熟，还未形成统一完善的市场体系。使得各护理机构的服务能力相差较大，许多人更愿意选择专业性强的医疗服务机构而非长期护理机构，这不利于长期护理保险的发展。

四、改进意见

（一）健全评估方式

照护评估标准是建立长期护理保险制度的关键，但是我国在这方面的研究相对滞后，在2001年才颁布相应文件，规定划分了老年人的自理等级，但各地区之间的划分又有所区别，并没有做到全国统一，包括上海在内的大多数评级体系都存在评估项目不全面、分级依据单一、照护内容模糊等问题。我们可以参考许多其他发达国家基于客观评估工具、科学计量方法形成的完善的分级护理体系，构建一套科学、规范、与我国国情相符的照护评估标准。

美国从20世纪80年代末就开始采用MDS分析法，从认知、疾病、交流能力、听力、视力、情绪和行为、心理健康等多个维度对老年人照护需求进行评估；日本的养老护理经验丰富，也在MDS的基础上建立了长者健康及家居护理评估系统，为提供精准护理服务、合理制定收费标准提供了依据；西班牙使用ICF和WHO研发的失能老年人评估表，通过“生物-心理-社会”的理论框架划分了更个性化的分级护理，也被意大利、澳大利亚、葡萄牙等国家采用。

目前，国际上更多国家采用的是基于MDS基础研制的国际居民评估工具——Inter RAI，能对老年人的各项能力、认知、心理、疾病进行多项目、多维度的鉴定，全面标准化地划分不同的能力和护理等级，科学有效提供老年人医疗护理服务。

我们也应该提出客观、统一的长期护理评估标准体系来有效保障老年人权益，做出更客观的评级和合理的分级，提供更个性化、精准化的照护服务。

（二）拓宽筹资渠道，提高筹资水平

上海市政府要妥善发挥宏观调控和微观指导作用，统筹兼顾，将长期护理保险从医疗保险中真正分离出来，可以借助但不能依附于医疗保险基金，为长期护理保险基金建立单独的账户和单独的会计核算处理。增加长期护理保险的覆盖面，降低享受福利的门槛，提高人均给付水平，使越来越多的被保险人可以享受长期护理保险的保护。根据上海市经济发展水平及财政收支状况及时调整对长期护理保险的补贴力度，保证资金的可持续性。上海市应充分发挥其经济优势，促进长期护理保险的发展，适当提高各筹资主体的融资水平，完善长期护理保险的筹资形式，适度提高各筹资主体的筹资标准，使其与上海市的经济发展水平相适应。可以利用税收优惠政策和其他奖励政策，通过税前列支、税额减免等形式为负责资金缴纳的企业提供税收优惠政策，减轻其负担。

（三）提高护理人员数量与专业度

广泛吸纳长期护理人才。通过制定就业扶持、福利补贴等相关政策，吸纳高校毕业生、专业家政人员、卫生部门专业技术人员、医院护工、失业待业人员等加入老年人长期护理团队，可以从就业补助、落户政策、福利津贴、职称评定与晋升等方面给予一定的照顾。

建立长期护理人才培训体系。发挥上海市本地开设护理类相关专业高校的人才培养优势，通过与养老护理机构建立合作关系，采取订单式培养模式，提供工作岗位分配；建立长期护理人才校企联合培养基地，将学生理论与实践更好结合，不定期举办护理知识测试、技能竞赛等，以赛促学；设置护理专业毕业生免试即可直接获得初级或者中级护理资格证书等鼓励措施，优化护理行业就业前景，降低护理专业毕业生的转行率。

完善在职护理人员激励制度。提高护理人员的薪酬水平和福利待遇，使其不低于上海市服务行业的平均薪酬水平。将长期护理人员纳入当地社会保障体系中，所属护理公司为其缴纳“五险一金”，保障退休待遇。对持有高级护理资格证书或被评为高级技工、技师的护理人才，给予一定奖励；每年开展“最美护理员”“优秀护理手”等称号评选，并给予奖励。提高护理行业的吸引力，同时激励护理人员自我提升，从而提高整个护理团队的专业性。

完善护理人员绩效考核体系。各护理公司成立专业考核部门，将护理人员的职业技能、职业素养、被服务者评价等项目纳入从业人员考核标准体系，将考核结果与工资福利挂钩。对有严重失职、虐待、辱骂服务对象的护理人员，给予取消其福利津贴退休待遇等处罚并拉入“护理人员黑名单”。

规范护理机构从业人员资质。每一护理机构从事护理服务人员必须持有初级及以上护理资格证书；中级护理人员不得低于百分之三十；高级护理人员不得低于百分之十。

（四）商业保险为辅

长期护理保险作为“社保第六险”，同社会养老保险一样，可以为广泛的上海市职工和居民提供基本的保险保障，但目前仍然是一个“保基本”的水平，难以满足不同层次的人群的保险需求，尤其是高收入人群。因此，商业保险公司应尽快搜集上海市长期护理险补充需求，适时推出多层次，具有多样性的商业护理产品，使商业护理保险成为“社保第六险”——长期护理保险的有利补充，充分发挥保险公司专业化、市场化的优势，形成公司业务新的增长点，以满足上海市对长期护理不同需求人群的需要。