高血压脑出血内镜治疗研究进展

2020-01-18天津市武清区人民医院神经外科天津301700

中国医疗器械信息 2020年12期

天津市武清区人民医院神经外科（天津 301700）

内容提要：高血压脑出血是临床较为常见的危重急症，其治疗是临床研究的重点内容。传统主要采用开颅手术对高血压脑出血进行治疗，但是开颅手术会给患者造成较大的创伤，不利于患者术后的快速康复；同时开颅手术治疗手术时间长，患者术中出血量大，容易给患者带来一些潜在的风险隐患。在上世纪八十年代人们提出了高血压脑出血的内镜治疗方式，有效改善了高血压脑出血的治疗效果，随后其开始在临床高血压脑出血治疗中广泛应用。经过近些年的发展，内镜治疗高血压脑出血不断成熟和完善。很多学者关于高血压脑出血的内镜治疗方法也开展了一系列研究，本文将这些研究进行综述，以期为临床高血压脑出血的治疗提供参考。

近些年随着我国高血压发病率不断提高，高血压脑出血患者的数量越来越多，不仅给患者家庭带来巨大的经济负担和心理负担，也给社会带来巨大的压力[1]。相比传统的开颅手术内镜疗法在高血压脑出血治疗中具有显著优势，为了进一步推广内镜疗法在临床高血压脑出血治疗中的应用，本文对近些年关于内镜治疗高血压脑出血的进展进行综述如下。

1.内镜手术的适应症、禁忌症及时机

目前关于高血压脑出血内镜手术的适应症和禁忌症在学术界尚未形成统一明确的标准[2]。本文对近些年的相关研究进行总结，得到内镜手术的适应症主要包括如下三个方面。一是在出血量方面，脑叶出血或者基底核出血大于30mL，丘脑或者小脑出血大于10mL；二是患者出血量未达到标准，但是具有较为严重的精神功能障碍；三是脑室出血并导致阻塞性脑积水或者塞性脑室积血[3]。内镜手术的禁忌症包括：严重出血患者、凝血功能障碍或者脑干功能衰竭患者、颅内动脉瘤或者动脉畸形血肿患者[4]。

大量临床实践均表明手术时机是影响高血压脑出血内镜治疗效果的独立因素。通常认为对脑血压脑出血患者在出血后7h内开展超早期治疗，可有效降低继发性损伤而导致的患者神经功能缺失[5]。目前一些国外研究表明高血压脑出血患者在出血后6h发生再出血的概率较低，因此建议在术后6～14h对患者进行治疗[6]。因此关于对高血压脑出血患者进行超早期治疗还是早期治疗目前还存在一定的争议，有待于进一步研究证实。

2.内镜手术的相关手术器械

内镜是高血压脑出血内镜治疗中最为重要的手术器械之一，常用的内镜有软质纤维内窥镜和硬性内窥镜，目前关于选择何种内镜临床上没有统一的标准，不过对于脑实质出血应该选择硬质内窥镜[7]。如果需要对血肿腔死角进行观察应该选择30°镜，如果不需要便可以选择0°镜。在应用硬性内镜时，选择不带套外置套筒的脑室镜与神经内窥镜可直接进入患者的血肿腔，通过内镜固有通道开展内镜手术，需要利用内镜对通过进行持续性冲洗来保障术野的清晰[8]。目前有专用的脑室镜，较常规内镜在操作以及观察方面均具有明显优势，但是成本较高，难以在基层医院进行推广。套管也是必备的手术器械，主要用于吸收血肿以及止血。套管外径越小，操作难度越大，但是对患者脑实质的侵入性越小[9]。目前临床普遍采用透明套管，可以更好地对血肿腔壁进行观察，并且还可以在其中置入电凝器和吸引器，操作更加方便[10]。

3.内镜治疗手术方法

3.1 手术入路

针对不同的出血情况手术入路具有显著的差异。对于幕上血肿来说，通常从血肿与脑表面最接近处的体表进行投影穿刺，但是如果血肿较长建议从内镜套管入路方向贯穿血肿长轴可以有效避免对脑组织造成损伤[11]。对于小脑出血来说，最佳的钻孔入路为血肿与枕骨鳞部内板的最接近处，注意避开乙状窦和横窦，采用直切口小骨孔入路，在将脑组织充分暴露之后置入套管[12]。对于脑室出血来说，在额角位置微创入路，有助于在直视状态下清除血肿。

3.2 血肿穿刺及内镜置入

通常在B超定位的辅助作用下开展血肿穿刺，可以将内镜准确地置入血肿中心。但是受到B超检查的影响，会导致开颅范围较大，进而给患者带来更大的损伤。内镜置入基于手术装置的不同可以分为直接插入方式和扩张插入方式[13]。直接插入是指导管直接穿过大脑皮层进入血肿腔内，内芯拔出后将套管留置在血肿腔内。扩张置入是指采用穿刺引导内芯刺入血肿腔，内芯从套管的末端放置逐渐扩张穿刺，待套管置入血肿腔后拔出内芯。

3.3 血肿吸引

这是内镜治疗高血压脑出血最重要的一步，在血肿腔内成功置入导管之后，由血肿的最浅处开始进行血肿吸引，在吸引过程中应该保障术野的清晰明亮，如果小血管被吸引而出血则应该及时采用电凝止血，待止血后再继续对血肿进行吸引[14]。血肿完全被清除之后将导管慢慢取出，然后对周围脑组织的出血情况进行详细认真观察，如果发现未清除的血肿应该及时清除。相对来说脑室血肿出血危险性较脑实质血肿低，并且吸引更加简单，但是在具体操作过程中应该避免对静脉血管以及脉络丛产生损伤[15]。