变异性心绞痛患者动态心电图的特点研究

辽宁省抚顺市东洲区第三医院循环内科病房 （辽宁 抚顺 113006）

内容提要：目的：研究变异性心绞痛患者动态心电图（DCG）的特点。方法：选择2017年5月～2018年7月47例变异性心绞痛患者，分析其DCG的表现特点及与冠状动脉造影结果的相关性。结果：47例患者均捕捉到与临床症状相关的一过性ST段抬高，ST段抬高的检出率为100.0%，多呈单向曲线，其中巨型R波型ST段抬高的检出率为23.4%（11/47）；T波高耸的检出率为68.1%（32/47）；室性期前收缩检出率为55.3%（26/47）；房室传导阻滞的检出率为40.4%（19/47）；加速性室性逸搏的检出率为34.0%（16/47）；U波倒置的检出率为10.6%（5/47）。47例患者变异性心绞痛患者总共发作115次，心绞痛多发生在凌晨（45.2%）与夜间（33.9%），其次为上午（18.3%），下午最少（2.6%）。与冠状动脉造影结果作对照，31例ST段抬高>0.2mV的患者中，其中有27例（87.1%）存在冠状动脉狭窄；20例ST段抬高最长持续时间≥3min的患者中，其中有18例（90.0%）存在冠状动脉狭窄；16例ST段抬高2阵以上的患者中，其中有13例（81.3%）存在冠状动脉狭窄。结论：DCG可显示变异型心绞痛发作的全过程，并且能够提示冠状动脉狭窄的程度。

变异性心绞痛指的是由冠状动脉主干痉挛而引起的心绞痛，所以又称为血管痉挛性心绞痛。ST段抬高是变异性心绞痛的关键心电图特点[1]。变异性心绞痛的预后总体较好，通常心绞痛发作半年至一年后可转入无症状期。国外资料显示，变异性心绞痛的5年存活率可达到97%[2]。变异性心绞痛反复发作十分容易引起恶性心律失常或猝死。资料显示，变异性心绞痛在未来5年内发生心血管事件的风险为8%，而猝死后存活者的风险达到28%[3]。变异性心绞痛通常在休息时或日常活动时也可发作，且多发生于夜间或凌晨，往往呈一过性，常规ECG往往无法记录一过性的ST段抬高。本研究旨在研究变异性心绞痛患者动态心电图（DCG）的特点，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年5月～2018年7月47例变异性心绞痛患者，诊断标准按“3个1”标准，排除以下患者：①有溶栓治疗史的急性心肌梗死患者；②安装心脏起搏器的患者；③电解质紊乱患者；④瓣膜病患者等。男39例，女8例，年龄39～81岁，平均（57.94±9.15）岁，其中合并糖尿病9例，高血压病15例，高脂血症者13例，陈旧心肌梗塞4例。

1.2 方法

DCG检查：仪器为美国Mortara公司闪光卡12导联DCG。为了排除体位变化引起的ST段改变，首先行各种体位的心电图记录。之后同步连续记录24h并信息回放。同时记录心绞痛发作的次数与时间，并将24h分为凌晨（0:00～6:00）、上午（6:00～12:00）、下午（12:00～18:00）、夜间（18:00～24:00）四个时段。

冠状动脉造影：参考ACC/AHC的冠脉造影指南，采用Judkins法行左右冠状动脉造影，冠状动脉直径减少≥50%则提示冠状动脉狭窄。

2.结果

47例患者均捕捉到与临床症状相关的一过性ST段抬高，ST段抬高的检出率为100.0%，多呈单向曲线，其中巨型R波型ST段抬高的检出率为23.4%（11/47）；T波高耸的检出率为68.1%（32/47）；室性期前收缩检出率为55.3%（26/47）；房室传导阻滞的检出率为40.4%（19/47）；加速性室性逸搏的检出率为34.0%（16/47）；U波倒置的检出率为10.6%（5/47）。

47例患者变异性心绞痛患者总共发作115次，心绞痛多发生在凌晨（45.2%）与夜间（33.9%），其次为上午（18.3%），下午最少（2.6%）。

与冠状动脉造影结果作对照，31例ST段抬高>0.2mV的患者中，其中有27例（87.1%）存在冠状动脉狭窄；20例ST段抬高最长持续时间≥3min的患者中，其中有18例（90.0%）存在冠状动脉狭窄；16例ST段抬高2阵以上的患者中，其中有13例（81.3%）存在冠状动脉狭窄。

3.讨论

早在20世纪中叶，国外学者就首先描述一种有异于普通心绞痛的心绞痛，该类型的心绞痛发作时心电图ST段抬高，并可在静息时发作而不能由运动诱发，但很长一段时间都没有受到人们的重视。变异型心绞痛发生的主要原因是冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，而与冠状动脉固定性狭窄或不稳定性斑块无关。目前的研究表明，变异型心绞痛的发病机制主要包括冠状动脉内皮功能受损、炎症反应、神经系统紊乱、镁缺乏等，当具体的机制如何尚需进一步探究[4]。

变异型心绞痛的发作为一过性、持续时间短，一天中的任何时候都可发作，不可预测，所以诊断起来有一定的难度。目前国际上对于变异型心绞痛尚无统一的诊断标准，国内很多参考的是“3个1”标准。ECG很难捕捉到变异型心绞痛发作时的ST段抬高，而DCG具有的优势是能够连续24h监测心脏电的生理情况，从而能够捕捉到一天之中任何时候的一过性ST-T改变。本研究结果显示，47例患者均捕捉到与临床症状相关的一过性ST段抬高，ST段抬高的检出率为100.0%，多呈单向曲线，其中巨型R波型ST段抬高的检出率为23.4%，T波高耸的检出率为68.1%，室性期前收缩检出率为55.3%，房室传导阻滞的检出率为40.4%，加速性室性逸搏的检出率为34.0%，U波倒置的检出率为10.6%。变异型心绞痛发作的时间分布有集中性，凌晨与夜间发作的概率更高。

目前冠状动脉痉挛时ST段抬高与冠状动脉病变的相关性尚存在争议。国内有研究表明，ST段抬高的幅度和持续时间与冠状动脉病变的严重程度有关[5]。还有研究表明，存在器质性病变的冠状动脉更容易发生血管痉挛，而正常冠状动脉也可发生血管痉挛，8%～24%的变异性心绞痛患者冠状动脉完全正常[6]。本研究结果显示，31例ST段抬高>0.2mV的患者中，其中有27例（87.1%）存在冠状动脉狭窄；20例ST段抬高最长持续时间≥3min的患者中，其中有18例（90.0%）存在冠状动脉狭窄；16例ST段抬高2阵以上的患者中，其中有13例（81.3%）存在冠状动脉狭窄。也提示DCG在诊断变异型心绞痛的同时还能够反映冠状动脉狭窄情况，这对选择性冠状动脉造影很有帮助。

综上所述，DCG可显示变异型心绞痛发作的全过程，并且能够提示冠状动脉狭窄的程度。