股骨近端抗旋髓内钉用于股骨粗隆间骨折治疗失败原因综述

天津市宁河区医院骨外科 （天津 301500）

内容提要：临床上常采取外科手术治疗方式治疗股骨粗隆间骨折，具有一定的效果。内固定法是治疗股骨粗隆间骨折最为有效的方法之一，能为患者创造利于术后身体恢复的条件，从而促进患者尽快康复，提高其术后生活质量。目前，股骨近端抗旋髓内钉固定是治疗股骨粗隆骨折首选治疗方式，该内固定法符合人体生物力学原则，在临床上广泛应用。但在临床内固定治疗过程中，股骨近端抗旋髓内钉固定治疗会受到多种因素的影响，进而使患者手术治疗失败。文章通过对股骨近端抗旋髓内钉用于股骨粗隆间骨折治疗失败原因进行综述，以针对内固定失败原因采取可行的补救措施，为临床治疗提供指导。

股骨粗隆间骨折指髋关节囊线外股骨颈基底至小粗隆下方出现骨折，由于该部位的血运较丰富，此处易产生髋内翻，且长期卧床会使骨质量减少，使患者并发骨质疏松或股骨头坏死等症状，还会引发患者其他部位出现骨折[1]。以往临床常采取传统保守方法治疗，但由于患者需长期卧床休养，易产生较多的并发症，对患者的身体健康造成严重的影响，严重时还会致命，多数患者预后较差。由于生物力学技术的不断发展，且临床手术技术不断完善，临床上治疗股骨粗隆间骨折患者的外科手术技术越来越广泛应用，如髓内钉、外固定支架及髓外钉板系统等，选择有效、合理的治疗方法十分必要。

由于临床内固定技术不断提高，股骨粗隆间骨折的内固定治疗也不断改进，包括髓内固定和髓外固定。股骨近端抗旋髓内钉固定具有较高的固定强度，且为微创治疗，创伤性较小，还可防止髓内旋转，螺旋刀片通过击打的方式进入股骨颈，可紧压住股骨颈周围的松质骨，抗剪切力增加，患者可早期进行床下负重锻炼，有助于提高患者的生存质量，并改善预后。但股骨近端抗旋髓内钉内固定技术也存在一定的问题，内固定失效情况有所增加，致使患者内固定治疗失败。鉴于此，本文对股骨近端抗旋髓内钉对于股骨粗隆间骨折患者治疗失败原因进行综述。

1.骨折类型不符合内固定治疗适应症

股骨粗隆间骨折的骨折类型有多种，并非每例股骨粗隆间骨折患者都可实施髓内钉内固定治疗，股骨近端抗旋髓内钉内固定具有一定的适应证。股骨粗隆间骨折可根据Evans进行分型，Evans Ⅰ型1、2度骨折为稳定性骨折，骨折移位不显著，骨折碎块少，利用有限元进行分析后认为患者应采取保守疗法，经保守复位治疗后，患者骨折处于稳定状态，且内侧皮质具有较好的连续性；EvensⅠ型3、4度骨折和Ⅱ型骨折为不稳定性股骨转子间骨折，且多是粉碎性骨折，由于股骨颈的后内侧骨皮质出现缺损，应力无法利用股骨距进行传导，进而增加了内置物的应力，且螺钉切割股骨头还会导致内固定断裂、骨折不愈合及内翻畸形等症状。由于不稳定股骨转子间骨折行股骨近端抗旋髓内钉内固定钉固定后的内置物应力增加，容易出现内固定断裂或失效等症状。

不适合进行股骨近端抗旋髓内钉内固定：①股骨骨折合并粗隆间骨折患者、股骨干骨折大小粗隆不完整者：此类患者均无法进行股骨近端抗旋髓内钉内固定，但可选择动力髋、L角钢板或Gamma钉内固定治疗。②股骨远端骨折患者：骨折线距其膝关节的间隙距离在9cm以下，若行股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗，控制旋转和短缩能力明显减弱，内固定后易出现治疗失败。此类患者可采取动力髁、角钢板或松质骨螺钉内固定治疗。③青少年骨骺未闭合患者采用股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗，会对骨骺产生损伤，进而影响其身体发育。

2.股骨大粗隆外侧壁破损

越来越多的研究者认为，股骨大粗隆外侧的骨皮质是稳定粗隆间骨折的重要因素，根据股骨大粗隆外侧壁的完整情况，将股骨粗隆间骨折外侧壁分为三个级别，分别为完整（Ⅰ）、危险（Ⅱ）、破损（Ⅲ）。Logistic回归分析显示，由于外侧壁（Ⅱ、Ⅲ型）较脆弱，因此为内固定治疗失败的主要危险因素，与外侧壁Ⅰ型比较，外侧壁Ⅱ、Ⅲ型治疗失败的风险大大增加[2]。合并小粗隆骨折患者的外侧壁破损概率会增加骨折的不稳定性。外侧壁是股骨大粗隆的股骨干延续，由于其较薄弱，因此应保持骨折患者外侧壁的稳定性，对不稳定性骨折患者至关重要。张伟等[3]认为，股骨外侧壁骨折并不会提高股骨近端抗旋髓内钉内固定的失败率，但合并内侧皮质粉碎的股骨转子骨折患行股骨近端抗旋髓内钉内固定，其股骨的外侧壁破损会增加内固定治疗失败的概率。

3.静力和动力固定选择不合理

股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折股的过程中，大多数的医生都会采取一期静力固定方式，但应选择静力或是动力固定工作中存在选择不当行为。动力固定是能够使患者的骨折端在负重时互相加压，通过紧密接触来促进患者骨折处愈合，还能够避免出现应力遮挡作用或应力集中而导致的再次骨折，因此临床上一般不主张采取一期动力化固定。骨折患者早期愈合需在牢固、稳定的力学环境下进行，实施一期动力化固定无法为患者提供牢固的力学固定环境，患者易出现骨折不愈合或愈合畸形等症状。因此，骨科医生选择静力固定或动力固定对股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗成功或失败有着重要的影响，应根据患者的具体情况慎重选择静力固定或动力固定。

4.内固定治疗时机不当

内固定治疗时机也会影响股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗的成败。应对具体病例进行具体分析，根据患者的病情紧急程度合理选择股骨近端抗旋髓内钉内固定术的治疗时机。严重创伤的股骨干骨折患者行内固定的时间应选择早期内固定，以避免出现并发症。待患者身体状况好转且生命体征稳定后才可行股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗。股骨粗隆间骨折患者行股骨近端抗旋髓内钉内固定的最佳时间为伤后7～10d。不应在患者受伤后立即行股骨近端抗旋髓内钉内固定治时，因患者骨折后其骨折部位出现局部的肿胀和淤血，处于创伤急性期，此时进行股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗后易引发感染。但在股骨粗隆间骨折患者受伤3～4周后行股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗会增加术中出血率，使骨折的内固定难度增大，影响患者骨折愈合，其原因为骨折损伤周围的肉芽组织长期未进行处理导致组织出现增生，使附近肌肉软组织变硬，且骨折端形成骨痂，易增加股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗失败率。

5.内固定治疗操作不当

股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗中若出现操作失误，不仅会增加患者的手术治疗难度，还会增加术后并发症，使内固定治疗失败。

内固定具体操作不当情况：①由于股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗术中未按照手术治疗标准流程进行操作，增加了患者术后内固定失败率。②在内固定治疗过程中未控制好螺旋刀片的锤击力度或进钉点选择不合理均会造成股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗失败。③骨折复位不良会使内侧皮质缺少有效支撑，导致维持复位的难度增大。④内固定应力分配不当会使局部应力集中，在治疗过程中易出现内固定断裂或旋刀片切头旋出，导致髓内翻畸形。⑤若进钉点偏外，则在置入髓内钉时会出现大粗隆外侧壁的劈裂骨折。⑥股骨近端抗旋髓内钉内固定的主钉插在近端髓腔时产生的锤击力过大，使骨折近端出现分离和移位，严重者还会出现医源性股骨近端骨折。

6.顶尖距过大及螺旋刀片位置不当

顶尖距过大或螺旋刀片位置未位于张力骨小梁和压力骨小梁交的叉部下方和Ward三角区时，均有可能使股骨近端抗旋髓内钉内固定切出股骨头，进而治疗失败。研究认为，顶尖距值≥25mm时会使拉力螺钉切出股骨头的概率增加，因此应将拉力螺钉于深处放置[4]。顶尖距越大，头颈切割率越高，顶尖距在25mm以下时不会出现头颈切割情况[5]。股骨头内螺旋刀片的位置与股骨近端抗旋髓内钉内固定失败也有一定的关系，螺旋刀片的位置取决于髓腔内主钉的位置。因此应审慎选择顶尖距及螺旋刀片位置。

7.内固定术后锻炼不当

股骨粗隆间骨折患者行股骨近端抗旋髓内钉内固定术后，由于功能锻炼不当而导致骨折迟延愈合、膝关节僵直，严重时还会发生再次骨折。在术后功能锻炼中应避免出现以下情况：①膝关节活动不当。若患者以坐位进行膝关节伸屈活动锻炼，由于股骨近端抗旋髓内钉的内固定物需承受骨折远端的肢体下垂重量，易出现骨折端成角移位，进而对骨折愈合产生一定的影响。②术后未行早期锻炼。股骨粗隆间骨折患者术后进行早期锻炼，使骨折处肿胀消退迟缓，肌肉出现废用性萎缩。③未进行循序渐进的锻炼。由于患者术后锻炼急功近利，活动量与活动幅度较大，导致膝关节出现暴力屈曲，使髓内钉出现弯曲和断裂，导致内固定治疗失败。

综上所述，股骨近端抗旋髓内钉内固定用于股骨粗隆间骨折治疗失败的原因为骨折类型不符合内固定治疗适应症、股骨大粗隆外侧壁破损、静力和动力固定选择不合理、内固定治疗时机不当、内固定治疗操作不当、顶尖距过大及螺旋刀片位置不当及内固定术后锻炼不当等，应根据股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗失败的原因，在临床治疗中避免出现此类情况，以提高股骨粗隆间骨折行股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗的成功率。