门冬胰岛素联合不同基础胰岛素对妊娠合并糖尿病的治疗效果

张凯，史晓阳，郭迎迎，苏丹，赵予颍，任琛琛

(1.郑州大学第三附属医院 a.术后监护室；b.妇产科，河南 郑州 450052；2.河南省人民医院 内分泌科，河南 郑州 450003)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病，研究表明妊娠期高血糖与妊娠不良结局密切相关，而严格控制血糖能够改善妊娠不良结局[1-2]。我国指南提出，糖尿病孕妇经饮食治疗3～5 d血糖仍不达标时，应及时加用胰岛素治疗，最理想的治疗方案是基础胰岛素联合餐前短效或者超短效胰岛素[3]。既往在妊娠期常用的基础胰岛素为精蛋白生物合成人胰岛素，2013年地特胰岛素已被我国批准进行妊娠合并糖尿病的治疗。本研究通过随机对照研究，探讨门冬胰岛素联合不同基础胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2019年3月就诊于郑州大学第三附属医院并需要胰岛素治疗的208例妊娠合并糖尿病患者，按照随机数表法分为对照组(92例)和观察组(116例)。对照组：年龄为20～43岁，平均(31.50±5.87)岁；体质量指数为(body mass index，BMI)为(20.9～31.9)kg·m-2，平均(26.40±2.81)kg·m-2；糖化血红蛋白为6.3%～9.1%，平均(7.70±0.71)%。观察组：年龄为21～43岁，平均(32.01±5.61)岁；BMI为(21.2～32.4)kg·m-2，平均(26.80±2.88)kg·m-2；糖化血红蛋白为6.1%～8.9%，平均(7.50±0.71)%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 入组标准纳入标准：(1)符合孕前糖尿病或妊娠糖尿病诊断标准。孕前糖尿病指患者妊娠前已确诊为糖尿病，或妊娠前未测血糖但伴有糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或行75 g口服葡萄糖耐量试验，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病指患者行75 g口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖≥5.1 mmol·L-1，或服糖后1 h≥10.0 mmol·L-1，或服糖后2 h≥8.5 mmol·L-1。(2)经饮食及运动控制7 d后血糖仍不达标。孕前糖尿病患者空腹血糖≥5.6 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥7.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病患者空腹血糖≥5.3 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥6.7 mmol·L-1。(3)本研究经郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准，且所有患者对本研究过程知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)对胰岛素及胰岛素类似物过敏；(2)其他特殊类型的糖尿病；(3)合并严重内科疾病如慢性高血压、肝肾功能不全、风湿性疾病、自身免疫性疾病或其他内分泌疾病；(4)合并其他产科并发症和合并症；(5)资料不全，无法随访。

1.3 治疗方法观察组接受三餐前皮下注射门冬胰岛素(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20050098)，睡前皮下注射地特胰岛素(丹麦诺和诺德公司，S20090079)。对照组接受三餐前皮下注射门冬胰岛素，睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素(丹麦诺和诺德公司，J20180017)。门冬胰岛素每日总量为0.3～0.8 U·kg-1，从所需剂量的1/3开始，根据三餐后2 h血糖调整其剂量。地特胰岛素及精蛋白生物合成人胰岛素起始剂量为每日0.1～0.2 U·kg-1，根据空腹、餐前血糖调整地特胰岛素及精蛋白生物合成人胰岛素的用量，每隔2～3 d调整1次，每次调整2～4 U，剂量个体化，直至血糖全部达标。维持血糖持续达标直至分娩，并随访分娩结局及新生儿并发症等情况，严密观察患者治疗过程中是否出现低血糖等不良反应。

1.4 观察指标治疗后两组患者孕期体质量增加、低血糖发生率、胰岛素用量及患者血糖达标时间。两组患者分娩结局、孕周及新生儿并发症(早产、低血糖、新生儿高胆红素血症)情况。

2 结果

2.1 一般情况两组患者治疗后孕期体质量增加情况比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。与对照组比较，观察组胰岛素用量较少，患者血糖达标时间较短，差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组低血糖发生率为5.17%(6/116)，低于对照组的15.22%(14/92)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后各项指标比较

2.2 分娩结局观察组分娩孕周为(38.4±1.5)周，与对照组的(37.9±2.3)周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组剖宫产率为36.21%(42/116)，与对照组的38.04%(35/92)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿并发症(早产、低血糖、新生儿高胆红素血症)情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗后新生儿并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

妊娠合并糖尿病是妊娠期常见的并发症，包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病。我国的一项研究结果显示，妊娠糖尿病的患病率高达33.3%[4]。妊娠合并糖尿病显著增加了围生期并发症，并导致母婴肥胖、糖尿病、高血脂、高血压及代谢综合征等疾病的风险明显增加[5]。当妊娠合并糖尿病患者经饮食及运动治疗血糖仍不达标时，应及时启动胰岛素治疗，理想的治疗方案是餐前-基础胰岛素治疗。精蛋白生物合成人胰岛素是妊娠期最常用的基础胰岛素，但存在起效慢及有效持续时间短的缺点，容易诱发低血糖，部分患者需每日2次注射，依从性差。地特胰岛素作用持续时间为18 h左右，更接近生理性的基础胰岛素，理论上低血糖风险更低。既往观察性研究显示，二者在分娩孕周和结局、新生儿并发症等方面无明显区别，但在低血糖等安全性方面存在差异[6]。本研究结果显示，门冬胰岛素联合地特胰岛素或精蛋白生物合成人胰岛素均可有效控制妊娠合并糖尿病患者的血糖，两组间孕期体质量增加、分娩孕周和结局、新生儿并发症等情况无显著差异，这与计静等[7]的观察性研究一致。研究组患者低血糖发生率较低，胰岛素用量较少，患者能够更快达标，说明地特胰岛素联合门冬胰岛素控制血糖有更多优势，使用方便，可以更有效地控制血糖。在规律的饮食控制、运动前提下，应尽量选择低风险的药物，如胰岛素类似物和接近生理模式的胰岛素治疗方案，如餐时+基础或胰岛素泵，是减少孕期低血糖发生的关键[8]。

综上，在为妊娠合并糖尿病患者制定方案时，门冬胰岛素联合地特胰岛素与联合精蛋白生物合成人胰岛素相比，低血糖发生率低，能够更快更有效地控制妊娠合并糖尿病患者血糖，节约胰岛素使用剂量，可在临床上推广应用。